Voorstadium borstkanker DCIS

Voorstadium borstkanker: Ductaal Carcinoma In Situ (DCIS)

Algemeen

Breast_anatomyDe borstklier is opgebouwd uit vele klierlobjes die via kleine en vervolgens grotere melkgangetjes uiteindelijk uitmonden in de tepel. Deze klierlobjes en afvoerende melkgangetjes zijn geordend in afzonderlijke klier-melkgangsystemen (zie zwarte pijl met close-up) die onderling ook met elkaar in verbinding staan.

De klierschijf wordt omhuld met onderhuids vetweefsel. Het bindweefsel in de klierschijf zorgt voor de stevigheid en de vorm.

Na de overgang neemt de hoeveelheid stevig klierweefsel af en wordt het aandeel van vetweefsel groter met als gevolg dat de borst meer gaat hangen en ook zwaarder kan worden.


normal_breast_ductuliDwarsdoorsneden door de melkgangetjes onder de microscoop bekeken tonen kleine melkgangetjes (zwarte pijltjes) die bekleed zijn met 1 laag cilindervormige slijmvliescellen. De cellen zien er allemaal min of meer hetzelfde uit in een normale situatie.


Borstkanker ontstaat in normaal borstklierweefsel waarbij cellen uit de wand van melkgangetjes (Latijn; "ductus") of klierlobjes (Latijn: "lobulus") om tot op heden nog onvoldoende begrepen redenen ongecontroleerd gaan groeien, andere verschijningvormen gaan aannemen en het normale klierweefsel overwoekeren: het ontstaan van borstkanker.



Verschillende goedaardige afwijkende vormen van melkgangen bij het microscopisch onderzoek van borstklierweefsel

Bij het microscopisch onderzoek van borstklerweefsel kunnen naast de normale melkgangen ook diverse verschillende patronen worden aangetroffen die verschillen in architectuur. Soms groeien er kleine poliepjes (mini-bloemkooltjes) in de melkgangetjes. Dit zijn goedaardige afwijkingen en kunnen onder andere worden aangetroffen bij mastopathie.

Normale melkgang Een normale melkgang (ductus) is opgebouwd uit een slijmvlies bestaande uit gelijkvormige cellen met een 1 celkern (bruine stipje). Hieromheen zitten verschillende dunne laagjes bekleding van bindweefsel en soms spiervezeltjes. Het binnenste bekledende vlies wordt de “basale membraan” genoemd (rood).


Ductale hyperplasieBij een microscopisch beeld waarbij de slijmvliescellen van de wand van de melkgang op elkaar liggen gestapeld spreken we van "ductale hyperplasie".


ADHSoms vindt men melkgangetjes waarbij de slijmvliescellen niet alleen in meerdere lagen op elkaar liggen maar bovendien qua uiterlijk geen of nauwelijks gelijkenis tonen met de typische oorspronkelijke cel. Dit atypische beeld wordt "atypische ductale hyperplasie" genoemd (ADH).


DCISIndien hele melkgangetjesworden opgevuld met sterk afwijkende slijmvliescellen (qua vorm en celinhoud), spreekt men van het zogenaamde "voorstadium van borstkanker" / Ductaal Carcinoma In Situ (DCIS).
DCIS wordt op basis van de celpatronen ingedeeld 3 groepen: Graad I / II / III.
De verschillende groepen DCIS blijven los van elkaar: zo zal een DCIS graad I niet ontwikkelen tot graad III of andersom.

DCIS is een goedaardige aandoening.


Microscopisch beeld van borstkanker

Er wordt aangenomen dat Graad III DCIS de hoogste kans heeft om door te groeien tot het ontstaan van borstkanker.

De meeste DCIS zal onopgemerkt blijven en zich nooit ontwikkelen tot borstkanker.

BorstkankerZodra de celwoekering niet alleen binnen in de melkgang plaatsvindt maar ook doorbreekt door de basale membraan (een omhullend vlies: rood op de figuur) en het klierweefsel ingroeit en overwoekert spreekt men van het ontstaan van borstkanker.

Men schat dat ongeveer slechts 20-30% van alle DCIS zal doorgroeien tot de ontwikkeling van borstkanker.


Nota bene: Het zelfde fenomeen kan zich ook voordoen in de klierlobjes. Men spreekt dan van LCIS (lobulair carcinoma in situ). LCIS wordt in tegenstelling tot DCIS niet beschouwd al een voorstadium van borstkanker en hoeft dus niet perse chirurgisch te worden verwijderd. Het geeft slechts aan dat het risico op het ontwikkelen van borstkanker in een van beide borsten bij die patiënte iets hoger (ongeveer 2%) is dan het risico bij de normale bevolking. (In Nederland krijgt 1 op 7 vrouwen gedurende haar leven te maken met borstkanker (life time risk ongeveer 14%).)



Opsporen van DCIS

Heel soms presenteert DCIS zich als een knobbeltje in borst maar meestal kun je DCIS niet voelen.

Microkalk_DCISAls het aantal cellen in de melkgangetjes sterk toeneemt zullen sommigen afsterven door zuurstoftekort. De afgestorven cellen kunnen verkalken waarbij kleine kalkophopinkjes kunnen achterblijven: zogenaamde “micro-calcificaties”. Deze kalkspatjes zijn zichtbaar op een mammogram.

Kalkpuntjes (calcificaties) op een mammogram kunnen ook ontstaan door afsterving van goedaardige cellen van een melkgang door bijvoorbeeld een ontsteking / mastopathie of een bloedingsrest.


Kalkspatten_mammogram_DCIS DCIS kun je dus eigenlijk alleen opsporen door een röntgenfoto van de borst (mammogram) te maken waarbij de borst kortdurend stevig wordt samengedrukt tussen 2 glazen platen. De kleine kalkspatjes / micro-calcificaties kunnen dan een aanwijzing geven dat er misschien sprake is van een onderliggende DCIS.

Afhankelijk van het patroon en de vorm van deze kalkspatjes / micro-calcificaties kan er verdenking ontstaan op de aanwezigheid van DCIS in dat gebied en wordt een punctie verricht. Deze punctie wordt meestal stereotactisch verricht (gerichte punctie op geleide van mammogram) omdat ze niet zichtbaar zijn op een echobeeld.

Op de foto geven de witte pijlen normale verkalkingen aan die bij iedere vrouw kunnen voorkomen. De groene pijlen wijzen een gebied aan met hele kleine kalkspatten (microkalk) die passen bij een onderliggende DCIS. Het patroon van de DCIS kan verlopen volgens het patroon van de melkgangetjes in een melkgangsysteem richting de tepel.




Behandeling van DCIS

Zodra er sprake is van een bewezen DCIS, aangetoond door middel van een punctie, wordt deze chirurgisch verwijderd. Meestal kan dat door middel van een borstsparende operatie worden verricht.

DCIS-gebiedje afbakening met jodiumzaadjes Aangezien de chirurg de DCIS niet kan voelen tijdens de borstsparende operatie wordt er een hulpmiddel gebruikt die het zieke deel van de borst aanwijst. Dit kan gebeuren door het vooraf inbrengen van een dunne stalen aanwijsdraad op de röntgenafdeling. Als goed alternatief wordt tegenwoordig steeds vaker een zogenaamd radioactief jodiumzaadje gebruikt dat precies in het centrum wordt geplaatst. De laag radioactieve, onschadelijke, straling kan door de chirurg tijdens de operatie zeer nauwkeurig worden opgespoord met een speciale detector waarna een gerichte verwijdering kan worden uitgevoerd. Bij een uitgebreider gebied kan met behulp van meerdere jodiumzaadjes een gebiedje nauwkeurig worden afgebakend.


Foto verwijderde deel borstklier met DCISNadat de zieke deel van de borstklier is verwijderd wordt van het weefsel een controle rontgenfoto gemaakt om te controleren of het gebied voldoende is verwijderd.
Bijgaande foto toont het verwijderde deel van de borst wat overeenkomt met de foto hierboven voor de operatie. De beelden komen nagenoeg met elkaar overeen: de DCIS is adequaat verwijderd (radiologische indruk). Het weefselonderzoek onder de microscoop (zie onder) zal dit uiteindelijk nog moeten bevestigen.


In het geval dat de DCIS een heel groot deel van de borst bestrijkt kan het soms nodig zijn om de borst in zijn geheel te verwijderen. In dit soort situaties kan men dus de borst toch verliezen terwijl men (nog) geen borstkanker heeft. Indien gewenst kan dan een (gelijktijdige) borstreconstructie worden uitgevoerd in samenwerking met een plastisch-reconstructief chirurg.

Aangezien er zich in het gebied van de DCIS soms reeds een kleine borstkanker zou kunnen hebben gevormd wordt in veel gevallen tijdens dezelfde operatie een poortwachterklier verwijderd uit de oksel zodat men in die gevallen meteen informatie heeft over een eventuele lymfeklieruitzaaiing. Aangezien de kans echter zeer klein is wordt dit tegenwoordig steeds minder gedaan en dan meestal slechts bij graad III DCIS of bij een verdacht beeld op röntgenfoto of eventuele MRI.



Herhalingsoperatie

Nadat het stukje borstklierweefsel – met daarin de DCIS – is verwijderd, gaat het naar het pathologisch-anatomisch (PA) laboratorium waar het weefsel wordt bewerkt en onderzocht onder de microscoop. Hierbij wordt gekeken of de DCIS volledig is verwijderd. Indien de DCIS uitgebreid reikt tot aan de snijranden van het weefselblokje is de kans dat DCIS in de patiënt is achtergebleven groot en volgt een herhalingsoperatie. In Nederlandse ziekenhuizen is de worden deze ingrepen steeds vaker alleen uitgevoerd door ervaren borstkankerchirurgen zodat de kans op een onvolledige verwijdering van DCIS ruim onder de 10-15% ligt. Meestal kan een nieuwe borstsparende ingreep worden uitgevoerd waarbij soms uitgebreidere oncoplastische technieken moeten worden uitgevoerd om te zorgen voor een goed cosmetisch resultaat.

Indien de DCIS volledig is verwijderd – de snijranden zijn schoon/bevatten geen DCIS- volgt standaard een aanvullende bestraling van de borst. Indien de DCIS maar net met een heel klein puntje de snijrand raakt is aanvullende chirurgie niet nodig: er volgt een aanvullende bestraling van de borst waarbij de dosis in dit geval iets hoger zal zijn.

Er wordt tevens gecontroleerd of er ergens in de DCIS toch reeds sprake is van een begin van borstkanker. Indien dat het geval is er een (hele kleine) kans op een uitzaaiing in de poortwachterklier. Soms wordt er wel een kleine uitzaaiing in de poortwachterklier aangetoond zonder dat de patholoog er in slaagt om in het weefselblokje de microscopisch kleine haard met borstkanker terug te vinden.



Radiotherapie

DCIS_bestralingNa de operatieve verwijdering van de DCIS wordt de rest van de borst standaard bestraald. Bestraling na een operatie voor DCIS halveert de kans op terugkomst. Indien de borst volledig moest worden verwijderd hoeft geen nabestraling plaats te vinden.

Zoals uit de grafiek is af te lezen is de terugkeerkans van DCIS na alleen een operatie ongeveer 30% in verloop van 10 jaar volgend op de ingreep. Radiotherapie (bestraling) op de borst halveert de kans met de helft en vermindert de terugkeerkans dus naar minder dan 15% in 10 jaar.


In de USA worden beslissingsmodellen gebruikt om al of niet een nabestraling uit te voeren. Indien de marge aan gezond klierweefsel op de snijrand ruimer is en de DCIS voldoet aan aanvullende kenmerken (niet nader gespecificeerd alhier) kan men afzien van bestraling. Vooralsnog wordt in Nederland vrijwel altijd nabestraald op advies van de NABON richtlijn.



Terugkomst

Gemiddeld genomen is de terugkeerkans na een adequate borstsparende operatie vrij laag: minder 2% per jaar. Indien DCIS toch terugkomt zal dat in ongeveer de helft van de gevallen opnieuw DCIS zijn. In de andere helft van de gevallen is er reeds sprake van borstkanker. Vooraf kan men met de huidige kennis van de kenmerken van DCIS – waaronder de gradering – niet op voorhand voorspellen of DCIS terugkomt als DCIS of als borstkanker.

Terugkeer van DCIS of in de vorm van borstkanker (meestal zeer vroegtijdig stadium) kan zeer succesvol opnieuw worden behandeld en heeft geen invloed op de overlevingskans. De prognose blijft meestal zeer gunstig.

Na een borstamputatie (beter: ablatie) is de kans op terugkeer nagenoeg nihil.

Indien na borstsparende operatie onverhoopt sprake is van terugkomst kan geen nieuwe borstsparende ingreep worden verricht tenzij de borst destijds bij de eerste ingreep niet was bestraald.



Nieuwe ontwikkelingen

Door het invoeren van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt er steeds vaker DCIS aangetroffen die anders nooit of pas laattijdig na ontwikkeling van borstkanker ontdekt. Aangezien een zeer groot percentage van DCIS, waarschijnlijk meer dan de helft, nooit zal doorgroeien tot borstkanker kan men zich afvragen of het chirurgisch verwijderen van DCIS met aanvullende bestraling geen overbehandeling is en dus wellicht onnodig.

Op dit moment zijn er nog geen bloedtesten of biomarkers voorhanden waarmee men een voorspelling kan doen over het gedrag van DCIS.

Controle in plaats van operatie (LORD-studie)

Binnenkort zal in Nederland een grote BOOG-studie starten (LORD-studie) waarbij patiënten bij wie door middel van punctie een graad I DCIS wordt aangetoond, zal worden uitgezocht of een regelmatige controle net zo effectief is als een complete uitgebreide behandeling. Deze gedachte stoelt op het feit dat graad I DCIS wellicht zelden of nooit zal uitgroeien tot borstkanker.













Achtergrondinformatie (“experimentele gegevens”) ALLEEN voor professionals: Nog niet beschikbaar voor de praktijk

Genetische testen

Zoals u elders op deze website kunt lezen kan men aan de hand van een nieuwe en heel specifieke methode onderzoek doen naar het functioneren van bepaalde genen (regel-units in het DNA) van de borstkanker van de specifieke patiënt. Elke cel, dus ook borstkanker, wordt aangestuurd door informatie vanuit de genen in het DNA uit de celkern van elke cel. Door onderzoek is vast komen te staan dat van de vele tienduizenden genen in het DNA van een borstkankercel een relatief kleine groep genen verantwoordelijk lijken te zijn voor het al of niet ontwikkelen van uitzaaiingen elders in het lichaam.

Op vergelijkbare wijze wordt op dit moment ervaring opgedaan naar het functioneren van vergelijkbare genen in DCIS. Hierbij zijn mogelijk aanwijzingen dat men misschien aan de hand van enkele specifieke genen een uitspraak kan doen over het biologisch gedrag van een DCIS bij elke afzonderlijke patient en de kans op terugkomst. Dit biologisch gedrag wordt vervolgens aan de hand van een hiervoor speciaal ontwikkelde gen-expressie test (DCIS-score) gescoord en uitgedrukt in een getal. In enkele Amerikaanse en Canadese studies wordt voorgesteld dat een lagere score misschien gepaard gaat met een lage kans op terugkomst en dat een bestraling na operatieve verwijdering mogelijks achterwege kan worden gelaten. Voor dat het zover is dat dit in de praktijk kan worden toegepast zal nog veel onderzoek moeten gebeuren. Ook in Nederland worden voorbereidingen getroffen voor het opzetten van klinische studies.

DCIS_Score_OncotypeOp de figuur ziet u een voorbeeld van een specifieke patiënt waarbij de verwijderde DCIS onderzocht is met deze speciale genetische test (NB. testfase-onderzoek) (betrof 5 mm afwijking). De uitslag leverde in dit geval een DCIS score van “5” op (zie de verticale oranje pijl op de x-as). Deze lage score geeft aan dat volgens deze genetische test de kans op terugkomst (DCIS of borstkanker) ongeveer 10% in 10 jaar is (grafiek links), waarvan volgens deze test op slechts 3% borstkanker wordt geschat (grafiek rechts).

Een aanvullende bestraling zal de kans op terugkomst halveren.


De bruikbaarheid en de betrouwbaarheid van deze test is nog niet bewezen maar de eerste ervaringen bieden wel een geheel nieuwe kijk op de manier waarop we in de toekomst de besluitvorming nog beter trachten te formuleren in gepersonaliseerde behandelingen waarbij oncologische veiligheid bovenaan staat maar overbehandeling en bijkomende schade zoveel mogelijk zal moeten worden teruggedrongen. De test heeft een korte periode proefgedraaid in enkele ziekenhuizen in Nederland maar is op dit moment echter (tijdelijk?) niet beschikbaar.

Terug naar boven