Buikwandpijn ACNES

Onbegrepen Buikpijn / Buikwandpijn: ACNES

Inleiding

Op deze webpagina vindt u informatie over de behandeling van chronische buikpijn die heel precies met 1 vinger is aan te wijzen en waarbij patienten omwille van de relatieve onbekendheid met deze aandoening, vaak jaren lang rondlopen met klachten zonder dat een oorzaak wordt gevonden.

De content van de webpagina is met toestemming gebaseerd op informatie en figuren van de website van het Máxima Medisch Centrum Veldhoven alwaar de aandoening is beschreven door collega dr R.M. Roumen, chirurg, een van de deskundigen op dit gebied. Er zijn diverse Nederlandse ziekenhuizen alwaar chirurgen zich op de behandeling van deze relatief onbekende aandoening hebben toegelegd. De incidentie blijkt echter hoog ongeveer 1 op de 2000 Nederlanders (ter vergelijking 1 op 1000 voor blinde darmontsteking)

Wat is ACNES

ACNES is de Engelse afkorting die staat voor Anterieur Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome.

Dit is de benaming voor een buikpijn of eigenlijk een buikwandpijn syndroom dat ontstaat door beknelling (entrapment) van de huid (cutane) takjes van de voorste (anterieure) tussenribzenuwuiteinden, welke door de buikspieren heen naar de huid lopen.

Afknelling van deze zenuwtakjes, die geen functie hebben voor de buikspieren, maar alleen maar zorgen voor het gevoel van de buikhuid, kan een zeer wisselend pijnsyndroom geven. De pijn kan dan variëren van af en toe aanwezig in milde vorm, tot een extreme onhoudbare pijn.

De bekendheid, met name bij artsen, met dit specifieke buikpijnsyndroom is nog steeds erg matig. Dit komt omdat de meeste artsen bij buikpijn vooral direct denken aan betrokkenheid van verschillende inwendige organen, zoals de maag, de blinde darm, de galblaas, de eierstokken, de darmen etc. Dientengevolge worden vele onderzoeken ingezet om afwijkingen aan dergelijke organen aan te tonen of uit te sluiten.

Indien echter aan de diagnose ACNES wordt gedacht, dan blijkt dat het verhaal van de patiënt zelf en een gedegen, doch simpel lichamelijk onderzoek door de arts vaak voldoende zijn om de diagnose te ondersteunen of vast te stellen.

Wat zijn de meest voorkomende klachten of symptomen

De meeste patiënten met ACNES hebben al wat langer buikklachten:

• ACNES-pijn bevindt zich altijd op dezelfde plaats en is met één vinger aan te wijzen
• pijn verergert bij activiteiten overdag, zoals bukken, overeind komen, huishoudelijk werk, stofzuigen, sporten, wandelen, gebogen zitten etc. (inspanning waarbij de buikspieren worden gebruikt)
• pijn verdwijnt bij rustig ontspannen liggen
• pijn vrijwel nooit ‘s nachts aanwezig is, behalve indien men op de zij ligt, meestal de aangedane kant
• in de slaap draaien patienten vaak op de rug of op de andere zijde, waarbij zij bijvoorbeeld op de linker zij en met opgetrokken benen gaan liggen
• indien in bovenbuik minder eetlust en vaak afvallen / opgeblazen gevoel
• indien linksonder: erger bij volle blaas

ACNES-pijn bevindt zich altijd op dezelfde plaats en is door veel mensen zelfs met één vinger aan te wijzen. Dit is een zeer belangrijk gegeven en cruciaal voor de diagnose ACNES! Het maximale pijnpunt bevindt zich dan net op de rand, of in het midden van het verloop van de rechte buikspier, d.w.z. of links of rechts van de mid-lijn.

De pijn komt vaker voor onder navelniveau, dan boven navelniveau. De pijn kan worden waargenomen bij alle leeftijdscategorieën.

Omdat het gaat om afknellen van gevoelszenuwtakjes en niet van spierzenuwtakjes is er nooit sprake van uitval van buikspieren. Afknelling kan leiden tot een overgevoeligheid van het stukje buikhuid dat bij deze zenuw hoort, of dat het stukje huid juist minder gevoelig is, dof aanvoelt, slaperig is, of voelt “alsof het niet van jezelf is”. Licht knijpen in de huid kan als opvallend gevoelig ervaren worden. Veel mensen geven dit pas aan nadat er specifiek naar is gevraagd of gekeken. Soms ervaart men dat de kleding irritant zit of het vervelend is dat er iets langs schuurt.

Pijnklachten kunnen plots ontstaan, van het ene op het andere moment en zodoende lijken op “acute buikpijn”. Niet zelden worden mensen ingestuurd met de verdenking “acute blinde darm-ontsteking”, terwijl na uitvoerig onderzoek blijkt dat ze slechts pijn hebben op één punt. Patienten lopen vaak al langere tijd rond met dit probleem rondlopen.

Pijnklachten kunnen anderzijds ook geleidelijk aan ontstaan, langzaamaan steeds irritanter worden, of wisselend in de hevigheid zijn, met soms dagen wel en dan weer dagen zonder pijn. Omdat de symptomen mogelijk lijken op betrokkenheid van de buikorganen wordt vaak allerlei onderzoek uitgevoerd, en soms zelfs een kijkoperatie, opzoek naar afwijkingen van de buikorganen zonder resultaat.

Bij velen wordt foutief de diagnose spastische darm vermoed ( Irritable Bowel Syndrome / IBS = Prikkelbare Darm), terwijl ze eigenlijk helemaal geen last van hun darmen hebben. Uit onderzoek bleek dat onder de patiënten bij wie de diagnose IBS is gesteld, eigenlijk 3 tot 4 % van hen last heeft van ACNES.

Bij sommige patiënten zijn de klachten dusdanig dat men het idee krijgt dat het wel eens “tussen de oren” zou kunnen zitten. Een enkeling wordt zelfs verwezen naar een psychiater of psycholoog.

Lichamelijk onderzoek

Bij onderzoek van de gevoelskwaliteiten van de buikhuid wordt bij meer dan driekwart van de patiënten met een ACNES een rechthoekig gebiedje vastgesteld waar de huid minder gevoelig is, dan wel juist overgevoelig. Dit kan eenvoudig worden getest met een wattenstaafje; bijvoorbeeld bij ACNES rechts onder: rechts onder naast de navel.

Ook valt op dat, indien men met een koud voorwerp de huid test, men dit als minder koud aanvoelt dan normaal verwacht mag worden.

Veelal bevindt zich precies centraal in dit veranderd huidgebied het maximale pijnpunt, dat met één vinger kan worden gelokaliseerd: een van de groene kruisjes op de figuur. Wanneer de vinger een centimeter opschuift, wordt de pijn als minder heftig ervaren.

Met de vinger op het maximale pijnpunt wordt vervolgens gevraagd om het hoofd (of de benen gestrekt) op te tillen, waardoor buikspier aangespannen wordt. Daarmee zal de pijn verergeren: het symptoom van Carnett.

Alle andere plekken in de buik zijn vervolgens veel minder pijnlijk. Het kan voorkomen dat meer naar de zijkant van de buik, precies in het verloop van de huidzenuw, de pijn ook wordt gevoeld, zelfs tot aan de ribbenboog toe. Soms bevinden zich een of meerdere pijnpunten op de rug, aan de kant van de buikpijnzijde, net naast de wervelkolom. Bij druk alhier kan de pijn in de buikwand worden gevoeld.
Een enkele keer komt het voor dat iemand een dubbelzijdige ACNES heeft, dus twee pijnpunten waarvan 1 links en 1 rechts.

Zijn er aanvullende onderzoeken nodig bij ACNES?

ACNES is typisch een diagnose die kan worden gesteld op grond van bovengenoemde gegevens. Het verhaal is vaak duidelijk in combinatie met de bevindingen bij lichamelijk onderzoek met een maximaal pijnpunt in het verloop van de rechte buikspier.

Echo-onderzoek en CT-scans dragen eigenlijk helemaal niets bij.

Een enkele keer is het nuttig, zeker bij een dubbelzijdige ACNES, om na te gaan of er betrokkenheid is van de hoofdzenuw komend vanuit het ruggenmerg. Dit is uitermate zeldzaam, maar om deze reden is het soms nuttig om een aanvullende MRI van de wervelkolom te maken.

Anatomie van de bij ACNES betrokken zenuwen

Op de figuur een dwarse doorsnede van het menselijk lichaam op buikniveau. Aan de onderzijde van elke rib bevindt zich een gevoelszenuw die vanuit het ruggenmerg (R), tussen de wervels (W) door naar de voorkant van de borstkas en buik loopt (zwarte pijlen op de figuur). Zij bevinden zich aan de onderrand van de ribben (rib = costa) en heten daarom intercostaalzenuwen.

De takken vanaf de 7de tot en met de 12de rib verzorgen feitelijk de buikspieren en uiteindelijk de huid van de buikwand. Het laatste deel van de zenuw moet met een haakse bocht door de rechte buikspier gaan om bij de huid uit te komen (groene pijlen). De zenuw loopt als het ware door een tunneltje in de spier. Omdat de spier een strak kapsel heeft, zijn er op diverse plaatsen hele kleine openingen waar de zenuw met zijn takjes doorheen kan. Dit kunnen de plekjes zijn waar beknelling kan ontstaan. De afknelling van de zenuw geeft dan de gemene scherpe branderige pijn.

Op de anatomische figuur links ziet u het spierkapsel van de buikspieren (blauwe pijlen). Op diverse plaatsen ziet u kleine zenuwtakjes van de 7^e tot en met de 12^e intercostaal zenuw door hele kleine openingen in het spierkapsel naar buiten steken op weg naar de huid (de huid ontbreekt op deze anatomische figuur). Dit zijn plekken waar ACNES kan ontstaan.

Oorzaken van ACNES

Wat de precieze oorzaak is voor het ontstaan van het ACNES pijnsyndroom is nog onduidelijk. Bij meer dan de helft van de patienten ontstaat het spontaan zonder duidelijk aanwijsbare uitlokkende activiteit. Bij ongeveer 1 op de 5 patienten is er sprake van een eerdere operatie in de buik. Andere mogelijkheden zijn zwangerschap, sport, werk of ongewone activiteit.

Behandelmogelijkheden van ACNES

Gewone pijnstillers in tabletvorm hebben geen nut en meestal weten de patienten dat zelf ook al omdat ze al van alles geprobeerd hebben. Aangezien het klachtenpatroon niet bij ieder patiënt hetzelfde is moet de behandeling daar aan worden aangepast:

• Bij milde klachten kan het stellen van de diagnose en met name het feit dat het niets ernstigs betreft al voldoende geruststelling bieden naast aanvullende adviezen over houding en beweging.
• Bij ernstige pijnklachten kan een plaatselijke injectie met een locale verdoving precies op het maximale pijnpunt in veel gevallen al direct succes worden bereikt. Alhoewel de verdoving vaak al na enkele uren is uitgewerkt blijft bij velen het pijnstillende effect soms meer dan een week aanhouden. Rond de 15 tot 20% van de patiënten zijn na deze eenmalige, zogenaamde diagnostische injectie, blijvend pijnvrij. Indien de pijn terugkeert kan de injectie worden herhaald. Op deze wijze is het uiteindelijk mogelijk om tot 30% van de patiënten pijnvrij te krijgen.
• Bij pijnklachten doortrekkend naar de rug volgens het verloop van de zenuw kan verwijzing naar de pijnpoli worden overwogen waarbij pijnspecialist/anesthesist probeert met lokale injecties op het niveau van de rug/wervelkolom de hoofdzenuw of andere triggerpunten te beïnvloeden. Soms kan gerichte manuele therapie soelaas bieden. Als alternatief kan worden geprobeerd om met zogenaamde transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) de pijn te beïnvloeden. Een andere door pijnspecialisten ingezette mogelijkheid is het uitschakelen van de zenuwtakjes met hoogfrequente stroom (Pulsed RadioFrequency: PRF).

Op bijgaande figuur een schematische weergave van de plaats waar de gevoelszenuw(2) door de buikspier(4) naar de huid verloopt. De zenuw doorboort als het ware het achterste(5) en voorste(3) spierkapsel via een kleine opening: het ACNES-pijnpunt(1).

De rode pijl geeft de plaats aan waar de injectie wordt gegeven.

Bij de patiënten bij wie al deze "conservatieve maatregelen" niet helpen, wordt voorgesteld een operatie uit te voeren.

De operatie

De ingreep wordt meestal verricht onder algehele narcose in dagbehandeling. Van tevoren wordt het pijnpunt zorgvuldig met een stift aangegeven.

Op deze plaats wordt een kleine dwarse huidinsnede gemaakt. De chirurg prepareert nu door huid en onderhuidse vet tot op het spierkapsel en treft daar praktisch altijd de plaats (groene pijlen) aan waar de vaatzenuwbundel door een minuscule opening in het spierkapsel naar buiten treedt.

De omgeving van dit spierkapsel wordt goed nagezocht, omdat er bij veel patiënten sprake is van een 2^e en soms zelfs van een 3^e penetrerende zenuwtak (gele pijlen).
Op de foto worden de zenuwtakjes even geteugeld met kleine draadjes om ze opzij te houden. Al deze zenuwuiteinden worden nu zorgvuldig verwijderd. De hele kleine openingen in het spierkapsel worden dicht gehecht. Deze operatie wordt een "voorste neurectomie" genoemd.

Resultaten

Het behalen van een goed resultaat is van meerdere factoren afhankelijk en ook persoonsgebonden alsmede afhankelijk van de ervaring van de behandelaar met deze klachten. Bij een correct gestelde diagnose en behandeling is ongeveer 2 van de 3 patiënten pijnvrij na een voorste neurectomie.
Bij ongeveer 10% van de succesvol geopereerden is er een kans dat de pijn terugkeert. Dit gebeurt meestal na 6 tot 12 maanden. Bij deze mensen wordt een tweede operatie uitgevoerd, waarbij de chirurg de zenuw aan de achterkant van de buikspier opzoeken en doorknippen: onder het achterste buikspierkapsel (nummer 5 op de figuur hierboven). Dit is bij 60 tot 70 % van de patiënten succesvol.

Mogelijke complicaties van deze operatie

Het is in feite een kleine relatief oppervlakkige operatie waarbij geen grote complicaties te verwachten zijn. Wondinfectie of een nabloeding komt maar zelden voor (minder dan 1%).

De vooraf bestaande gevoelsstoornissen van de huid normaliseren na verloop van tijd bij de meeste patienten. Dit laatste wordt mogelijk verklaard door overname van dit huidgebied door de bovenliggende en onderliggende normaal functionerende zenuwtakken.

De eerste dagen tot 1 a 2 weken hebben de mensen vaak wondpijn, anders dan de pijn die ze vooraf hadden. Deze pijn verergert overigens ook juist bij bewegen en inspanning. Na enkele weken kunnen ze goed aangeven of de operatie geholpen heeft voor hun oorspronkelijke ACNES-pijn. De meeste patiënten bij wie de ingreep succesvol verloopt geven achteraf aan dat ze eigenlijk praktisch meteen van hun oorspronkelijke pijn af waren.

Surgipoort dankt dr. R.M.H. Roumen, oncologisch-gastroenterologisch chirurg in het Máxima Medisch Centrum Veldhoven/Eindhoven, voor het redactioneel commentaar bij het opstellen van deze webpagina en de toestemming om content van hun website te mogen gebruiken en bewerken.