Nieuwe anussparende techniek zodat een definitief stoma kan worden voorkomen
Inleiding
Deze webpagina geeft u een globaal overzicht van de behandeling van goedaardige gezwellen en vroegtijdige stadia van kwaadaardige tumoren die uitgaan van het slijmvlies van de endeldarm en tevens vlak bij de anusopening zijn gelegen.
Het is goed u te realiseren dat bij het vaststellen van een aandoening de situatie alsook de uiteindelijke behandeling voor iedereen weer anders kan zijn.
Anatomie van de endeldarm-anusregio
Op bijgaande afbeelding ziet u een doorsnede door het menselijk lichaam (vrouw) op het niveau van de endeldarm en anus. Op deze afbeelding ziet u een voorachterwaartse doorsnede door de onderhelft van de bekkenregio. Op deze pagina worden met “lage tumoren” die gezwellen bedoeld die zich bevinden in het gebied tot ongeveer 10 cm binnenwaarts vanaf de anusopening (tussen de groene pijlen).
Operatie met behoud van de anus
Indien er sprake is van een kwaadaardige tumor in het laagste deel van de endeldarm, dicht bij de anusopening gelegen, moet deze met een voldoende ruime marge aan gezond endeldarmweefsel worden weggehaald om zodoende de kans op terugkomst zo klein mogelijk te maken. Met voorafgaande bestraling en verbeterde operatietechnieken lukt het tegenwoordig nog om een anussparende operatie te verrichten met tumoren die tot op 3 cm van de anusopening zijn gelegen (zie pagina endeldarmkanker). Er moet immers nog voldoende endeldarm ter hoogte van de anus overblijven om nog een adequate verbinding te maken met een hoger gelegen stuk dikke darm.
Bij de grotere kwaadaardige gezwellen heel dicht bij de anusopening is een anussparende operatie meestal niet mogelijk. In dit geval moet de anus ook worden weggehaald en krijgt de patiënt een definitief stoma van de dikke darm ter plaatse van een vooraf aangetekende plaats op de buikwand links onder de navel. Men spreekt in dit geval van een “rectumamputatie”.
Voor goedaardige gezwellen en kwaadaardige gezwellen in een vroegtijdig stadium (zie pagina chemotherapie en darmkanker) kan men tegenwoordig een plaatselijke verwijdering uitvoeren door middel van een kijkoperatie via de anusopening: de zgn. Transanale Endoscopische Microchirurgie kortweg “TEM-procedure”.
Het gezwel (groene pijl op de foto) kan worden bereikt via een bredere kijkbuis die onder narcose in de anus wordt geschoven. Onder zicht van een begeleidend lampje kan met kleine tangetjes het gezwel heel zorgvuldig worden losgemaakt (paarse pijl) en verwijderd.
Het grote voordeel van deze ingreep is dat deze veel minder belastend is voor de patiënt (geen operatiesnede via de buik) en tevens dat de anus kan worden gespaard.
Wanneer kom men in aanmerking voor een TEM-operatie
Uw chirurg bespreekt met u of u in aanmerking komt om een TEM-procedure veilig te kunnen laten verrichten.
Om een TEM-operatie te kunnen uitvoeren moet er sprake zijn van de navolgende situaties:
- Een groot goedaardige gezwel dat zich bevindt binnen ongeveer 20 cm van de anusopening welke niet tijdens een kijkonderzoek kan worden verwijderd
- Een vroegtijdig stadium van een kwaadaardige tumor uitgaande van het endeldarmslijmvlies. Het betreft een T1-tumor (wat is een T1-tumor) zonder aanwijzingen voor uitzaaiingen in de lymfklieren
Voorbereiding voor de ingreep
Voorafgaand aan de ingreep krijgt u enkele clysma’s om de endeldarm goed schoon te maken. Indien u bloedverdunners gebruikt moeten deze, mits toestemming van voorschrijvend specialist, tijdelijk worden gestopt enkele dagen voorafgaand aan de ingreep.
Hoe verloopt de ingreep
Voorafgaand aan de ingreep zult u waarschijnlijk eenmalig door de chirurg inwendig worden onderzocht met een endoscoop (“kijkslang”) om de exacte situatie te bepalen en te controleren of het gezwel inderdaad veilig kan worden verwijderd. Tevens wordt een inwendig Echo onderzoek verricht om de ingroei in de wand te onderzoeken en vast te stellen dat er inderdaad nog sprake is van een vroegtijdig stadium in geval van een kwaadaardige tumor.
Nadien wordt een definitieve ingreep gepland. De ingreep vindt plaats onder algehele narcose.
De chirurg plaatst een grote kijkbuis in de anus en vult de endeldarm met lucht. De endeldarm ontplooit zich en met behulp van kleine instrumenten, ingebracht via aparte werkkanalen in de kijkbuis worden rondom het gezwel kleine markeerpunten in het darmslijmvlies gemaakt met een klein electrisch mesje (op foto stap a); vervolgens kan het gezwel inclusief de gehele darmwand op deze plaats worden uitgesneden (op foto stap b). De endeldarmwand kan vervolgens weer (in dwarse richting) worden gehecht (op foto stap c) met speciale instrumenten en hechtdraden.
Bron: Transanal Endoscopic Microsurgery E.J.R. de Graaf, Proefschrift 2008 (met permissie).
Een enkele keer blijkt tijdens de operatie dat de TEM-procedure technisch niet mogelijk is. Afhankelijk van hoe dit met u besproken is volgt dan direct de buikoperatie of wordt dit eerst met u besproken nadat u uit de narcose bent gekomen. Als de TEM operatie niet lukt door een probleem tijdens de operatie kan het niet anders dan dat direct doorgegaan wordt met de buikoperatie. Gelukkig komt dit erg weinig voor.
Na de operatie
Als u wakker wordt hebt u meestal een infuus in de arm en een tijdelijke catheter (slang) in de blaas. De verschillende slangetjes en het infuus worden meestal dezelfde dag verwijderd tenzij het herstel wat langzamer is. Indien de ingreep zonder complicaties verloopt wordt u meestal de dag na de operatie ontslagen en soms zelfs al op de dag van operatie.
De weefseluitslag (PA-onderzoek)
Het weefsel dat verwijderd is, wordt nader microscopisch onderzocht op het weefsel-laboratorium. Ongeveer een week na de operatie wordt de uitslag met u besproken. In de gevallen dat er (toch) sprake is van een (grotere) kwaadaardige tumor kan het soms toch nodig zijn om een aanvullende operatie te moeten adviseren waarbij het kan gebeuren dat de anus alsnog moet worden weggenomen en een definitief stoma moet worden aangelegd.
Complicaties
Net zoals bij elke andere chirurgische ingreep kan er een nabloeding of een infectie optreden.
Het is niet ongewoon dat u de eerste dagen wat rood bloed verliest uit de anus, met name tijdens de ontlasting. Soms ervaart u een vage buikpijn in de onderbuik.
Specifieke complicaties die echter maar zelden voorkomen zijn:
- Naadlekkage: de wederom aan elkaar gehechte endeldarmwand laat in 2e instantie toch los waardoor ontlasting en slijm buiten de endeldarm zorgt voor een ontstekingsproces; afhankelijk van de ernst kan gekozen voor een afwachtend beleid; het aanleggen van een tijdelijk stoma met als doel om de wond inwendig te laten genezen zonder dat er ontlasting langs stroomt ; ontkoppelen en aanleggen van een definitief stoma op de dikke darm met verwijdering van het anusdeel (een grote buikoperatie)
- Fistel naar de vagina: zoals u kunt zien op de eerste afbeelding bovenaan deze pagina ligt de achterwand van de vagina dicht tegen de voorwand van de endeldarm. Bij onvolledige genezing na een verwijdering van een tumor uit de voorwand van de endeldarm kan een open verbinding ontstaan (fistel) met de vagina. In dit geval moet een nieuwe ingreep plaats vinden: plaatsen van tijdelijk stoma en overhechten van de opening.
Resultaten
In ervaren handen treden complicaties zoals de bovenvermelde naadlekkage maar zelden op: minder dan 1%.
Indien er sprake is van een goedaardig gezwel kan de patient als “genezen” worden beschouwd en hoeft slechts beperkte controle plaats te vinden.
Indien er sprake is van een vroegtijdig stadium (T1) is een aanvullende grote ingreep met verwijdering van de gehele anus niet nodig omdat de kans op genezing dan gelijk is aan de kans na de grote buikoperatie. Er is echter een kleine kans aanwezig dat de kwaadaardigheid plaatselijk terugkomt waardoor u alsnog de grote buikoperatie moet ondergaan. U zult dus ook regelmatig gecontroleerd moeten worden met in ieder geval een endoscooop (kijkbuis) via de anus en zo nodig een inwendig echo onderzoek.
Waar kan ik een TEM laten uitvoeren
Het uitvoeren van een TEM-procedure vergt niet alleen speciale instrumenten maar tevens een chirurg die hierin expertise heeft. Indien uw chirurg de ingreep niet uitvoert weet hij/zij naar wie u moet worden verwezen. Uw chirurg zal dat met u bespreken.
Surgipoort dankt dr. E.J.R. de Graaf, chirurg en deskundige op het gebied van TEM, van het IJsselland Ziekenhuis Capelle aan de IJssel voor zijn medebeoordeling en adviezen bij deze webpagina.
