Bewezen erfelijke borstkanker (BRCA-1/-2 genmutatie)
Controles en/of preventieve operaties om risico op overlijden te verkleinen
Risico’s in perspectief
Borstkanker komt in vrijwel elke familie voor. Het overgrote deel is NIET erfelijk bepaald. In slechts 5 – 10% van de families is er sprake van een erfelijke aanleg waarbij er in ongeveer 60 – 70% daadwerkelijk sprake is van een aantoonbare genmutatie in het chromosoom 17 of 13 (resp. BRCA-1 of BRCA-2).
In de lekenpers is erg veel aandacht voor erfelijke borstkanker. Alle publiciteit rondom “Angelina Jolie” die werd geprezen, maar ook bekritiseerd, omdat ze openlijk vertelde over haar beslissing om haar borsten preventief te laten verwijderen heeft extra olie op het vuur gegooid. Getallen als “80% kans op borstkanker” geven aanleiding tot onrust en paniekgevoelens alsof deze vrouwen met een “tijdbom” lopen. Om de risico’s in juist perspectief te plaatsen is het zinvol om hierover goede raad in te winnen bij medisch specialisten die zich hebben gespecialiseerd in deze materie : klinisch genetici, medisch oncologen en oncologisch chirurgen / radiotherapeuten met borstkanker als specifiek expertisegebied.
Een aangetoonde BRCA-1 of BRCA-2 mutatie geeft aan dat deze vrouw een kans van 50 -80% heeft om tijdens haar leven borstkanker te ontwikkelen. Daarmee is het risico ongeveer 6 -8 keer hoger dan het landelijke gemiddelde aangezien in Nederland ongeveer 1 op de 8 vrouwen kans loopt op borstkanker: 12%.
Met de huidige hoogwaardige medische behandeling overleeft ruim 70% de eerste 10 jaar. In een periode van 40 jaar (tussen het 30e en 70e levensjaar) zal dus ongeveer 4% (30% van 12%) van alle vrouwen overlijden aan borstkanker. Daarmee is borstkanker wel de grootste oorzaak van sterfte bij vrouwen in de levensfase tussen 30 en 50 jaar (Bron CBS): bij 1 op de 6 vrouwen tussen 30 en 50 jaar die overlijden ligt de oorzaak aan borstkanker (Voor alle vrouwen samen is sedert 2007 longkanker de hoofdoorzaak van sterfte). Indien je zou aannemen dat de sterfte gelijk verdeeld is over de periode van 40 jaar spreek je dus over een sterfterisico van ongeveer 0,1% per jaar. Vrouwen met een BRCA-1 of 2 mutatie hebben dus een jaarlijks sterfterisico van ongeveer 0,6 -0,8% per jaar.
Een preventieve verwijdering van de eierstokken (zie hieronder) is niet alleen effectief om de verhoogde kans op eierstokkanker tot nul te reduceren maar geeft tevens een halvering van de kans op borstkanker. Op deze manier zou je dus de borstkankersterftekans tot 0,3 – 0,4% per jaar kunnen terugbrengen. De waarde van preventieve eierstokverwijdering op de reductie van de kans om borstkanker te krijgen wordt echter door sommige onderzoeksgroepen in twijfel getrokken.
Bron: Heemskerk: Borstkanker behandeling Beter congres nov 2014 Rotterdam.
Er zijn verschillende manieren om het risico op overlijden aan erfelijke borstkanker te verkleinen:
- Controle-onderzoek (Periodiek onderzoek) bij erfelijke borstkanker in de familie
Regelmatig onderzoek van de borsten is bedoeld om kanker zo vroeg mogelijk te ontdekken en te behandelen. Garantie op vroege ontdekking en genezing geeft het echter niet. Onderzoekers van de Stanford University in Californië (USA) geven aan dat de kans om gezond de leeftijd van 70 jaar te halen door de combinatie van regelmatige borstcontrole (incl. MRI) in combinatie met vroegtijdige verwijdering van de eierstokken een relatief veilige keuze kan zijn: vrouwen die reeds op 25 jarige leeftijd hun borsten preventief laten verwijderen inclusief een vroegtijdige verwijdering van de eierstokken hebben “slechts” 5% extra overlevingswinst (Bron: Kurian JCO 2007) in vergelijking met vrouwen die kiezen voor regelmatige borstcontrole (incl. MRI) en een vroegtijdige verwijdering van de eierstokken. Het hiernavolgend onderzoek-/controle schema is een advies zoals afgegeven wordt door landelijke instanties die zich op basis van expertise hiermee bezig houden(NABON).
De controle van de borsten (doorgaans vanaf 25 jaar) bestaat uit:
- jaarlijkse MRI-scan van beide borsten tot 60e jaar
- vanaf 30-60 jaar inclusief jaarlijks röntgenfoto (mammografie) van beide borsten; 60-75 jaar om de 2 jaar mammografie (of MRI indien niet goed te beoordelen klierweefsel op mammogram); na 75 jaar stoppen met screenen
- jaarlijks lichamelijk onderzoek op de mammapoli; bij elke twijfel of zelf vastgestelde verandering tussentijds kan de patiënt zich op korte termijn aanvullend laten controleren
De controle van de eierstokken door middel van een regelmatig echo-onderzoek en bloedonderzoek is niet effectief gebleken zowel qua vroegere opsporing alsook qua kostenaspect.
- Risicoreducerende operatie
Preventief verwijderen van de borsten (met directe borstreconstructie)
Indien er sprake is van een aangetoonde genmutatie in het BRCA-1 of BRCA-2 gen kan men overwegen om uit voorzorg de borsten te laten verwijderen. Hiermee wordt de kans op het ontstaan van borstkanker met meer dan 90% verminderd (gereduceerd). De volle 100% wordt nooit bereikt onder andere omdat er soms toch nog een minieme kans bestaat op borstkanker in de achtergebleven huid in de borstregio of primair in de oksel.
Een beslissing tot preventieve borstamputatie is alles behalve eenvoudig en voor iedereen persoonlijke afweging. Indien de moeder die borstkanker heeft gehad zijn met name jongere vrouwen (jonger dan 50) eerder geneigd om te kiezen voor deze ingreep. De voor- en de nadelen evenals de mogelijkheid om na verwijdering van de borsten een gelijktijdige reconstructie in samenwerking met de plastisch chirurg te laten verrichten worden uitgebreid met u en uw evt partner besproken, voordat een dergelijke operatie plaatsvindt.
Dit zijn ingrijpende operaties, welke lichamelijke, maar ook emotionele gevolgen kunnen hebben. Bij meer dan de helft van de vrouwen kan er ondanks een mooi resultaat na gelijktijdige borstreconstructie toch een aanzienlijke vermindering van de kwaliteit van leven optreden door o.a. pijnklachten, vervelend gespannen gevoel van de gereconstrueerde borsten, verlies van gevoel (ook indien tepelsparend), minder zin in seks etc.
Binnen de medische wereld is er volop discussie over het nut van preventieve borstamputatie in vergelijking met periodieke controle. Over het algemeen is er geen medische noodzaak om tot een dergelijke ingreep over te gaan tenzij op uitdrukkelijk verzoek van de patiënte. In dat soort situaties wordt ook vaak een medisch psycholoog betrokken zodat een weloverwogen beslissing kan worden gemaakt.
Preventief verwijderen van de andere borst na borstkanker (met directe borstreconstructie)
Na borstkanker is het risico op terugkomst met name bij een ongunstiger stadium van groter belang voor de prognose dan de bijdrage die wordt geleverd door het verwijderen van de andere borst. Daarnaast spelen na verloop van de jaren overlijdensrisico’s door andere aandoeningen, i.e. hart- en vaat ziekten, een steeds grotere rol.
Met name in de Verenigde Staten ziet men een toegenomen trend in het verzoek tot het laten uitvoeren van een preventieve borstamputatie van de andere borst na een behandeling voor borstkanker (van ongeveer 5% naar 10-15% (Bron: Morrow The Breast 2011)). Uit vergelijking met groepen vrouwen die dat niet lieten doen blijkt dat het ontwikkelen van een nieuwe borstkanker in de andere borst weinig voorkomt (minder dan 10% in verloop van 20 jaar) en dat minder dan 1% uiteindelijk hierdoor komt te overlijden. De ingreep kan wellicht worden geclassificeerd als "overbehandeling" die wellicht niet nodig en niet zinvol is. Het is daarnaast bekend dat het gebruik van chemo- en hormoontherapie een bijdrage leveren aan de vermindering van de kans op het ontwikkelen van een nieuwe borstkanker in de andere borst.
Indien er echter sprake is van een aangetoonde BRCA-1 of BRCA-2 mutatie geldt in principe ook dat het risico op terugkomst van de bekende borstkanker, met name bij een ongunstiger stadium, van groter belang is voor de prognose dan de bijdrage die wordt geleverd door het verwijderen van de andere borst met name gedurende de eerste jaren.
Voor de beslissing om na enkele jaren zonder terugkomst van de behandelde borstkanker alsnog te kiezen voor een preventieve verwijdering van de andere borst geldt wellicht hetzelfde als voor de gezonde genmutatie-draagster zoals beschreven in de paragraaf hierboven.
Echter resultaten van een onlangs gepubliceerd groot Nederlands onderzoek laten zien dat er mogelijk toch een klein overlevingsvoordeel (ongeveer 7% na 10 jaar) bestaat van een preventieve amputatie van de andere borst. Dat geldt dan met name voor jongere patienten (onder de 40 jaar) met zeer gunstige kenmerken van hun eerder behandelde borstkanker van de andere/eerste borst. Er worden echter ook kritische kanttekeningen geplaatst bij de gerapporteerde winst in overleving.
Het is daarom zinvol om te kiezen voor een behandeling op maat waarbij uw behandelaars samen met u de voordelen afwegen tegen de nadelen van overbehandelingen en de gevolgen daarvan.
Bron: Heemskerk et al. Improved overall survival after contralateral risk-reducing mastectomy in brca1/2 mutation carriers with a history of unilateral breast cancer: A prospective analysis IJC 2014.
Preventief verwijderen van de eierstokken
In samenspraak met de oncologisch gynaecoloog kan gekozen worden voor het preventief verwijderen van de eierstokken. Bij een BRCA-1 mutatie kan operatieve verwijdering van de eierstokken (i.e. risico reducerende operatie) worden overwogen vanaf het 35-40e jaar. In geval van een BRCA-2 mutatie vanaf het 40-45e levensjaar. Er is echter geen eensluidende mening over dit beleid binnen de medische wereld. Over het algemeen wordt geadviseerd om dit te overwegen/ te bespreken zodra er sprake is van een voltooid gezin.
Zeer vroege verwijdering is niet alleen erg nadelig voor de slechte kwaliteit van leven door de vroegtijdige overgang en daarmee gepaard gaande klachten alsook een verhoogde kans op osteoporose (botontkalking) en oa . hart en vaatziekten. Het lijkt daarom raadzaam om hormoonvervangende therapie voor te schrijven zeker bij vrouwen jonger dan 45 jaar.
