Vroeg / laat stadium endeldarmkanker (rectumcarcinoom)

Advies: lees eerst Diagnose kanker dikke darm

Waar zit de endeldarm

operatie

Het laatste stuk van de dikke darm (ongeveer 15 cm vanaf de anusopening) is de endeldarm of wel rectum (E). In normale omstandigheden bevat het rectum weinig tot geen ontlasting. De vulling met ontlasting gebeurt vanuit het bovenliggende S-vormige deel (sigmoid). Bij de meeste mensen gebeurt dit met de regelmaat van de klok. Door vulling worden druksensoren in de wand van het rectum geprikkeld en dit wordt waargenomen als aandrang om te poepen. Indien men de ontlasting daarentegen ophoudt wordt deze terug in het sigmoid gestuwd.


Hoe ontstaat endeldarmkanker?

De precieze oorzaak waarom iemand rectumcarcinoom krijgt is onbekend. Aangezien deze aandoening in de Westerse landen veelvuldiger voorkomt, vermoedt men dat omgevingsfactoren (voeding?) mogelijks een rol zouden kunnen spelen. Erfelijke factoren kunnen bij sommigen ook een rol spelen. Feit is dat de aandoening ontstaat vanuit een goedaardig slijmvliesgezwel (poliep / adenoom). Naarmate een poliep groter wordt neemt de kans op een kwaadaardige ontaarding toe. Kleine poliepen zijn meestal goedaardig en gemakkelijk endoscopisch te verwijderen tijdens een diagnostisch inwendig kijkonderzoek met een endoscoop (kijk op poliep en kanker dikke darm)

Wat voor klachten kan men hiervan ondervinden?

Van een kleine poliep, merk je niets. Naarmate deze groter wordt kan een toename van slijmproductie aanleiding zijn tot een slijmerige bijmenging in de ontlasting. Met name op het moment dat deze groter wordt en kwaadaardig ontaardt kan het slijmvlies gemakkelijk door de passerende ontlasting worden afgeschuurd wat gepaard gaat met enig bloedverlies.

Bloedbijmenging in de ontlasting is een verschijnsel waarvoor in alle gevallen een arts moet worden geconsulteerd. Hierbij dient onderscheid te worden gemaakt met het bekende nadruppelen van bloed na de defaecatie (stoelgang) waarbij bloed op de ontlasting of op het toiletpapier zit. Dit laatste is meestal het gevolg van aambeien. Beide aandoening kunnen tegelijkertijd voorkomen. Voordat de klachten kunnen worden geweten aan aambeien dient een inwendig onderzoek door de arts plaats te vinden.

Met name grotere poliepen of tumoren kunnen door prikkeling van druksensoren in het rectum een valselijk gevoel van aandrang om te moeten poepen geven (tenesmi). De ontlastingfrekwentie kan toenemen, het volume van de ontlasting wordt dunner (potloodontlasting). Pijnklachten in het zitvlak kunnen een aanduiding zijn van een verder gevorderd stadium van de aandoening. Algemene symptomen kunnen zijn: algeheel onwel bevinden, gewichtsverlies, vage onderbuik klachten.

Wat voor onderzoeken kunnen er worden gedaan?

Zoals u ook op de pagina Diagnose kanker dikke darm heeft kunnen lezen worden ook in geval van een vermoeden van endeldarmkanker naast het opnemen van uw klachtenpatroon (anamnese) en lichamelijk onderzoek (inclusief handmatig inwendig onderzoek (rectaal toucher)) de navolgende onderzoeken uitgevoerd:

  • Sigmoidoscopie inclusief weefselbiopt (beperkt kijkonderzoek van laatste deel van dikke darm (S-vormig deel en endeldarm)
  • Inwendige Echo voor kleine oppervlakkige tumoren
  • MRI-scan van het bekken

Nota bene: Indien er tijdens de sigmoidoscopie inderdaad een kwaadaardige tumor wordt gevonden wordt ook de rest van de dikke darm volledig bekeken (coloscopie) om afwijingen elders uit te sluiten. Als de dikke darm echter onvoldoende schoon is, wordt het kijkonderzoek naderhand nogmaals herhaald na een betere darmvoorbereiding met laxeermiddelen. Indien de tumor niet te passeren is – en de rest van de dikke darm op dat moment niet kan worden bereikt voor dit onderzoek – kan de volledige coloscopie ook worden uitgesteld tot na de behandeling van de endeldarmkanker (binnen een jaar na de operatie).

Ter uitsluiting van uitzaaiingen elders worden onderstaande onderzoeken verricht:

  • Echo van de lever
  • CT-scan van de buik (inclusief lever)
  • Longfoto (X-thorax) of een combinatie van CT scan van buik en borstholte

MRI en beoordeling uitbreiding/doorgroei van de endeldarmkanker

Het S-vormige van de dikke darm ("D" op de bovenstaande figuur) gaat over in de endeldarm ("E") welke het kleine bekken inzakt en eindigt bij de anus. De endeldarm wordt daarbij samen met het omhullend vetweefsel, met daarin de begeleidende bloedvaten en lymfeklieren (het "mesorectum"), omhuld door een speciaal vlies: de mesorectale fascie. Deze fascie scheidt dus de endeldarm en de bijbehorende bloedvaten etc. van de andere weefsels in het kleine bekken.

Endeldarmkanker begint net zoals dikke darm kanker in het slijmvlies aan de binnenkant van de darm. Vanuit het slijmvlies groeit het niet alleen de holle ruimte in (verstopping van de darm) maar ook door de spierwand in het omringende mesorectale vet. Bij verder gevorderde stadia groeit het door het omhullende vlies (de mesorectale fascie) naar binnen het kleine bekken in.

Op de figuur: Dwarse doorsnede laag onderin het bekken van de man
(H=heupkop; B=blaas; P=prostaat; Z= zaadblaasjes)

mesorectum_arrow

Op bijgaande figuur een dwarse doorsnede laag in bekken van een man: Centraal de normale endeldarm omgeven door het mesorectale vetweefsel (geel) waarin de bijbehorende bloedvaten (rood) en lymfeklieren (groen). Dit geheel wordt omgeven door een speciaal vlies : de mesorectale fascie (aangeduid door de paarse pijlen).

De afstand van de endeldarmkanker tot dit vlies is zeer bepalend voor de mogelijkheid om een endeldarmkanker radicaal te kunnen verwijderen ten opzichte van de aangrenzende organen (in dit geval bijvoorbeeld de prostaat) en daarmee samenhangend de kans op terugkeer en de wijze van behandeling. Op een MRI kan vrij nauwkeurig deze afstand in millimeters worden bepaald. Voor een radicale verwijdering moet deze afstand minimaal 1 millimeter of meer zijn.


Zoals te zien op de figuur is de schil omgevend mesorectaal vetweefsel (geel) niet op alle plaatsen even dik. Een doorgroei van de endeldarmkanker aan de voorzijde (rode pijl) zal dus sneller door het omhullende vlies groeien dan aan de achterzijde (zwarte pijl) waar zich een dikkere laag omhullend vetweefsel bevindt.

Behandeling

Bij de behandeling van endeldarmkanker is mede dankzij een grootschalig onderzoek in Nederland (uitgevoerd in de jaren ’90) aangetoond dat een bestraling als voorbehandeling een grote bijdrage levert in vermindering van de kans op plaatselijke terugkomst:

  • halvering van de kans op plaatselijke terugkomst
  • 5% minder kans op overlijden

Aan de andere kant heeft de voorbestraling ook negatieve effecten waaronder 4% toename overlijden aan andere oorzaken.

Met dit in het achterhoofd is de behandeling van endeldarmkanker de afgelopen jaren nog meer toegespitst op het individuele risico op terugkomst waarbij de voor- en nadelen van de voorbehandeling (bestraling eventueel in combinatie met chemotherapie) en de voor- en nadelen van de verschillende soorten operaties c.q. het afzien van een operatie zorgvuldig moeten worden afgewogen.

1) Vroegtijdig stadium endeldarmkanker (primair resectabel rectumcarcinoom)

  • Endeldarmkanker in een poliep (rode bolletje op de figuur):

mesorectum_1

Dit is het meest vroegtijdige stadium (T1; ingroei net door het slijmvlies (klik hier voor uitleg). De poliep kan worden weggenomen tijdens het inwendig kijkonderzoek (sigmoidoscopie). Afhankelijk van het feit of de tumor volledig is verwijderd en de mate van ingroei in het slijmvlies van de poliep kan eventueel een aanvullende operatie via de anus plaatsvinden, de zgn TEM-operatie (Voor meer info over TEM operatie via de anus klik hier). Voor de criteria die bepalen of een aanvullende plaatselijke verwijdering van een klein stukje van de endeldarmwand moet worden uitgevoerd verwijzen wij u naar de pagina dikke darm poliep.


  • Endeldarmkanker met ingroei in of net door de darmwand (rode tumor op de figuren):

mesorectum_2

Op bijgaande figuur een endeldarmkanker die al ingegroeid is in de spierlaag van de endeldarm (T2-tumor) maar nog niet in het omliggende mesorectale vet. De paarse pijlen geven het omhullende vlies aan (de mesorectale fascie).


mesorectum_3b

Op bijgaande figuur een endeldarmkanker die al een beetje (5 mm of minder) door de gehele spierige wand van de endeldarm is doorgegroeid in het omliggende mesorectale vet (T3-tumor). De dunne kleine paarse pijlen geven de afstand tot het omhullende vlies aan (de mesorectale fascie). In dit geval is de tumor daar nog ruim (meerdere milimeters) van verwijderd (meer dan 1 mm).


In bovenstaande situaties ziet de behandeling er als volgt uit:

  • Alleen Operatie: Indien geen aantoonbare afwijkingen (uitzaaiingen) in de aangrenzende lymfeklieren
  • Korte voorbestraling en aansluitend operatie: Indien tevens aanwijzingen voor enkele uitzaaiingen in de aangrenzende lymfeklieren op een MRI-scan

Korte voorbestraling: (5 dagen) waarna een operatie enkele weken na de laatste bestraling. Tot op heden was het gebruikelijk om de operatie binnen een week nadien uit te voeren. Mede naar aanleiding van de eerste resultaten van een groot onderzoek (Stockholm-3 trial) zouden er minder complicaties optreden indien de operatie met 6 tot 8 weken wordt uitgesteld na de bestraling. In Nederland wordt daarom in bijna 40% van de behandelingen een "pauze" van meerdere weken ingelast om de weefsels extra tijd te geven om te herstellen. Met name bij de oudere patiënten lijkt dit zinvol.
De bestraling vindt poliklinisch plaats in het Radiotherapie-instituut bij u in de regio. U ondervindt hiervan geen of nauwelijks directe bijwerkingen.

Operatie: Indien de tumor dichter dan 2 a 3 cm van de anus opening is gelegen kan er helaas meestal geen nieuwe verbinding (zogenaamde darmnaad / anastomose) met de anus worden gemaakt aangezien het gezwel ruim moet worden weggesneden en er dus onvoldoende endeldarm overblijft om nog een adequate / oncologisch verantwoorde verbinding te maken. In dit geval moet de endeldarm inclusief anus worden verwijderd en wordt een definitief stoma aangelegd op de dikke darm in de linker onderbuik op een vooraf door de stomaverpleegkundige aangegeven plaats.

Indien de tumor hoger ligt kan meestal nog wel een lage verbinding worden gemaakt. Omdat de bloedvoorziening in dit gebied marginaal kan zijn wordt meestal een tijdelijk ontlastend dubbelloops stoma aangelegd. Afhankelijk van de voorkeur van uw chirurg kan een stoma op het laatste stuk van de dunne darm (ileostoma) worden aangelegd in de rechter onderbuik ofwel een stoma op het dwarse deel van de dikke darm (B op de eerste figuur) ruim boven de navel of rechter bovenbuik. De keuze hiertussen is afhankelijk van de voorkeur van uw behandelend chirurg. Het terugplaatsen van een stoma gebeurt afhankelijk van een voorspoedig herstel soms al tijdens de eerste opname of tijdens een nieuwe opname in overleg met u na 1 – 3 maanden.

2) Plaatselijk (Locaal) voortgeschreden rectumcarcinoom (laattijdiger stadium):

  • Endeldarmkanker met forse ingroei door de darmwand (rode tumor op de figuren):

mesorectum_4

In sommige gevallen is de kwaadaardige tumor reeds fors (meer dan 5 mm) door de wand (T3-tumor: klik hier voor uitleg) van de endeldarm (rectum) gegroeid. Op bijgaande figuur ziet u dat deze endeldarmkanker aan de voorzijde van de endeldarm is gelegen en het omhullende vlies al tot minder dan 1 mm is genaderd.


  • Endeldarmkanker met ingroei in de bekkenbodemspieren of organen (bijv. de prostaat)(rode tumor op de figuren):

mesorectum_5

Op deze figuur ziet u een nog laattijdiger stadium waarbij de endeldarmkanker is doorgegroeid in oa.; de prostaat (P) en de spieren van de bekkenbodem (paarse pijlen rechts) en bijna in het skelet van het bekken (T4-tumor: klik hier voor uitleg).


In dit soort situaties en daarnaast in gevallen waarbij er meerdere (> 4) lymfeklieren aangetast lijken op de MRI scan wordt de behandeling uitgebreider om de kans op een volledige verwijdering te vergroten.

In bovenstaande situaties ziet de behandeling er als volgt uit:

Langdurige voorbestraling met gelijktijdig chemotherapie gevolgd door operatie

Uit ervaring weten we dat de tumor enorm in volume kan slinken waardoor deze veel adequater kan worden verwijderd en derhalve de kans op terugkomst beduidend wordt verminderd.

Bestraling gedurende 5 weken (dagelijks) in combinatie met chemotherapie: capecitabine (dagelijks). De chemotherapie maakt de endeldarmkanker gevoeliger voor de bestraling. Na de chemoradiotherapie volgt een herstelperiode van 8 – 12 weken voordat wordt geopereerd. In deze periode wordt ook een nieuwe MRI scan gemaakt om te onderzoeken of de endeldarmkanker voldoende is geslonken. Anderzijds kan de tumor in deze periode nog verder slinken. Dit laatste kunt u soms reeds merken doordat de ontlasting makkelijker passeert.

Indien dat laatste niet het geval mocht zijn kan eventueel extra worden bestraald tijdens de operatie (IORT = Intra-Operatieve RadioTherapie). De operatie vindt plaats in een ziekenhuis met een speciale operatiekamer alwaar tijdens de operatie de mogelijkheid bestaat om u aanvullend te bestralen terwijl u onder narcose bent. (Intra-operatieve radiotherapie; IORT). U merkt niets van deze bestraling tijdens de operatie. De IORT heeft als doel om eventuele gebieden alwaar het vermoeden kan bestaan met verhoogd risico op terugkomst extra te behandelen. Op deze wijze lopen de omliggende structuren geen extra schade op omdat de Röntgenbuis in de open buikholte kan worden geplaatst met het opzij houden en beschermen omliggende organen (mn. de dunne darm).

U wordt in dit geval behandeld door een team van medisch specialisten welke onderling nauw samenwerken. Het team bestaat uit oncologisch chirurgen, internist-oncologen en radiotherapeuten.

Bijwerkingen van de chemotherapie kunnen oa zijn: misselijkheid, braken, grieperig gevoel, verhoogde vatbaarheid voor infecties. Deze bijwerkingen kunnen over het algemeen goed worden bestreden met medicijnen. De chemotherapie wordt gegeven tijdens een korte opname op de Oncologie-afdeling (soms dagbehandeling).

Uitslag

De uitslag is meestal binnen 1-2 weken bekend en wordt u medegedeeld tijdens een hiervoor speciaal gearrangeerd gesprek met u en uw familie.

Meestal is nabehandeling niet nodig. Echter bij verder gevorderde stadia waarbij tijdens het weefselonderzoek uitzaaiingen in meerdere van de reeds verwijderde lymfeklieren worden aangetroffen kan het eventueel zijn dat u een aanvullende behandeling met chemotherapie wordt geadviseerd.

De controle vindt plaats op het chirurgische spreekuur alsook bij de internist-oncoloog.

Bron: De basis voor de anatomische illustraties is aangekocht op NATOMIMAGES en vervolgens ingetekend door de webmaster.

Bij het opstellen van deze webpagina’s over de diagnostiek en behandeling van dikke darmkanker werd gebruik gemaakt van de richtlijn "Colo-rectaal carcinoom 2014"
Voor het gebruik van foto’s van patiënten werd toestemming verkregen. Voor het gebruik van beeldmateriaal van andere websites werd toestemming aangevraagd/verkregen.

Surgipoort dankt prof.dr.H.J.T. Rutten, oncologisch chirurg in het Catharinaziekenhuis te Eindhoven en als hoogleraar Oncologische chirurgie verbonden aan het Maastricht Universitair Medisch Centrum, voor het redactioneel commentaar en aanvullingen bij het opstellen van deze webpagina.

Terug naar boven