Divertikelziekte dikke darm (diverticulosis)

Wat is een divertikel?

Deze webpagina geeft u een overzicht van divertikelziekte van de dikke darm (diverticulosis) en divertikelontstekingen (diverticulitis) alsmede de eventueel noodzakelijke operaties. U dient zich te realiseren dat de situatie voor iedereen anders kan zijn en kan afwijken van de informatie hieronder beschreven.

blaasdivertikel2

De meeste holle organen in het maagdarmstelsel zijn opgebouwd uit drie lagen: een binnenste slijmvlieslaag omgeven door een laag spierweefsel waaromheen een buitenste dunne bekleding.
Divertikels zijn uitstulpingen van een hol orgaan waarbij zich op zwakkere plekken bolvormige uitstulpingen vormen. Ze kunnen op allerlei plaatsen voorkomen bijvoorbeeld in het maagdarmstelsel alsook in de blaas en urinewegen. In feite is een echt divertikel een bolvormige uitstulping van alle 3 lagen. Als voorbeeld hiervan een urineblaas met 2 divertikels (zie figuur).

(bron: http://www.urologyhealth.org with permission)


diverticulosis_1bb

De divertikels zoals ze voorkomen bij divertikelziekte van de dikke darm zijn uitstulpingen van alleen de slijmvlieslaag (groene pijlen) dwars door zwakke plekken in de omgevende spierlaag (blauwe pijlen). Aan de buitenkant zijn nog wel omgeven door de dunne buitenste laag. (strikt genomen zijn pseudo-divertikels omdat ze niet uit de volledige darmwand bestaan). Omdat de spierlaag ontbreekt zijn ze kwetsbaarder en kunnen dus makkelijker openscheuren bij toename van de druk in de darmholte of bij ontstekingen.

(bron: Integrated Medical and Surgical Gastroenterology 2004 Bohn Stafleu Van Loghum; bewerkt door www.chirurgenoperatie.nl (Copyright 2104))


diverticulosis_colon_sigmoid2

Divertikels van de dikke darm komen het vaakst voor in het laatste S-vormige deel. Ze ontstaan door een verhoogde druk in dat deel van de dikke darm. Drukverhoging komt niet door persen tijdens de ontlasting maar doordat de spierlagen van de darmwand te krachtig samenknijpen. De uitstulpingen verdwijnen nooit meer maar hoeven niet perse klachten te geven. Het proces van het ontstaan van divertikels zou vergeleken kunnen worden met het oppompen van de binnenband van een fiets, waarbij bij door een gat in de buitenband bij te hard oppompen de binnenband meer uitrekt en een uitstulping ontstaat (zie figuur).

bron: medicallywiseinfo.com with permission)


Divertikelziekte: varianten, klachten en behandeling

Diverticulose/divertikelziekte is een zeer vaak voorkomende aandoening van de dikke darm en komt vaker voor bij toenemende leeftijd. Bij meer dan de helft van de 70-plussers zijn er enkele of meerdere divertikels aanwezig en dit treedt vaker bij westerlingen. De aandoening wordt geassocieerd met een vezelarm dieet, obstipatie, gebrek aan lichaamsbeweging en obesitas (overgewicht).

Meer dan driekwart van de mensen met divertikelziekte van de dikke darm heeft geen klachten. Bij 1 op de 4 de mensen treden er wel klachten op waarbij buikpijn als hoofdklacht.

Het klachtenpatroon en het bijbehorende type divertikelziekte kunnen we in 3 groepen indelen:

Pijnlijke diverticulosis

  • Vrij plots ontstane buikpijn, soms beginnend in de bovenbuik maar met name in de linker onderbuik, soms aanvalsgewijs/pieken
  • Na het passeren van een windje of ontlasting nemen de klachten weer af
  • Bij onderzoek van de buik kan men soms een zwelling voelen ter plaatse het aangetaste S-vormige darmdeel in de linker onderbuik

Veel patienten hebben reeds langer een bemoeilijkte stoelgang (obstipatie/zwaarlijvigheid) en soms tussenliggende periodes met diarrhee.

Deze klachten zijn vaak moeilijk te onderscheiden van onschuldige darmkrampen bij een prikkelbaar darmsyndroom. Beide aandoeningen kunnen ook tegelijkertijd voorkomen.

De beste manier om de diagnose te stellen is door middel van een kijkonderzoek van de dikke darm via de anus (coloscopie). Op deze wijze kan meteen worden uitgesloten dat er bij toeval ook nog sprake kan zijn van een dikke darmkanker.

Meestal komt u onder behandeling van een Maag-Darm-Lever (MDL) arts. De behandeling bestaat uit een vezelrijk dieet en veel drinken. Vezels zorgen namelijk voor zachtere ontlasting en dat gaat sneller en gemakkelijker door de darm dan harde ontlasting. Bij vezelrijke voeding moet je voldoende drinken: ten minste twee liter vocht per dag, anders worden de klachten erger.

Ontstoken divertikels (diverticulitis)

Ontsteking van 1 of meerdere divertikels is de meest frequente complicatie van divertikelziekte.

diverticulitis_sob2bb

De ontsteking kent verschillende gradaties van ernst beginnend bij een eenvoudige ontsteking van enkele divertikels inclusief het daaraan grenzende vetweefsel rond de darm die meestal spontaan geneest en waarvoor zelden een ziekenhuisopname nodig is. De klachten zijn vergelijkbaar met hierboven vermeld waarbij tevens koorts en misselijkheid.

Op de figuur links een schematische weergave van ontstoken divertikels (rode bolletjes aangeduid met blauwe pijlen) in het S-vormige deel van de dikke darm (sigmoid). De wand van het sigmoid is ook verdikt door de ontsteking (paars); op een Echo of CT-scan kan meestal een duidelijke wandverdikking worden aangetoond als bewijs van een diverticulitis.

Zodra de ernstigste ontstekingsverschijnselen zijn afgenomen, controleerbaar ondermeer via bloedonderzoek, kan een coloscopie worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen.

bron: Sobotta/Becher Atlas of human anatomy 1975; bewerkt door www.chirurgenoperatie.nl (Copyright 2014)


diverticulitis_sob2c

Indien de ontsteking echter doorzet waarbij zich een abces met pus (gele bollen op figuur) kan ontwikkelen en de klachten verhevigen is meestal een ziekenhuisopname nodig en wordt met name bij hoge koorts en uitgebreide ontstekingsverschijnselen, aangetoond op een CT-scan van de buik, meestal een infuus met antibiotica toegediend. Uw dieet wordt aangepast: vooral vloeibare voeding. Over het nut van antibiotica is de discussie nog niet gesloten binnen de medische wereld. Grotere abcessen moeten soms worden gedraineerd. De radioloog tracht dan op geleide van het CT-beeld een dunne drain door de buikwand tot in het abces te schuiven onder plaatselijke verdoving.

Bij ongeveer 1 op de 4 patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt kan een herhaling optreden (meestal binnen een jaar). Na elke diverticulitisperiode vormt zich littekenweefsel in de darmwand zodat de vloeiende darmbewegingen (peristaltiek) minder adequaat verlopen. Herhaalde ontstekingen kunnen aanleiding geven tot vernauwingen en bemoeilijkte passage van de ontlasting. Men kan overwegen om na 2 of meer kort op elkaar volgende episodes met diverticulitis een geplande operatie uit te voeren om ernstigere complicaties zoals hieronder beschreven te voorkomen.


colon3ekopie

Aangezien de divertikels meestal in het S-vormige dikke darmdeel voorkomen zal de chirurg, meestal via een kijkoperatie, een sigmoidresectie (verwijdering S-vormige deel dikke darm: deel D op figuur) uitvoeren waarbij de resterende darmdelen weer aan elkaar worden gehecht. Een stoma is in dit soort situaties vrijwel nooit nodig.

In uitzonderingsgevallen kan zich een ontstekingsproces uitbreiden naar de naast gelegen blaas of vagina. Hierbij kan zich dan soms een fistel (ontstekingsgang) ontwikkelen waarbij patienten plots lucht of ontlasting verliezen via de vagina of tijdens het plassen. Uiteraard zijn deze situaties een reden om een operatie te ondergaan na uitvoerig voorbereidend onderzoek.


diverticulitis_sob2cc

Als een abces doorbreekt (gele pijlen) in de vrije buikholte is er sprake van een acute situatie waarbij een acute buikvliesontsteking. Dit is een ernstige situatie waarbij een operatie noodzakelijk is. Afhankelijk van de situatie kan de chirurg kan er voor kiezen om te beginnen met een kijkoperatie waarbij de ernst van de afwijkingen in kaart wordt gebracht. Soms kan door middel van uitgebreid spoelen de buik goed schoon worden gemaakt. Indien er dan geen zichtbaar gaatje in de darm te ontdekken is kan worden overwogen om 1 of meerdere drains te plaatsen, waar doorheen in de dagen erop volgend kan worden gespoeld. In geval van een echte darmperforatie zal moeten worden besloten tot een uitgebreidere ingreep waarbij het zieke darmdeel wordt verwijderd. Dit kan soms door middel van een kijkoperatie maar meestal moet worden overgegaan tot het plaatsen van een grotere insnede in de buikwand (de "open" operatie).


diverticulosis_operatie_2

Na verwijdering van het zieke darmdeel wordt meestal besloten tot het aanleggen van een tijdelijk stoma op het aanvoerend deel van de dikke darm zodat de ontlasting kan worden opgevangen. Het lager gelegen afvoerende deel naar de anus wordt tijdelijk dicht gemaakt en in de buikholte gelaten. Eventueel restvocht van dit deel ontlast zich dan nog gewoon via de anus. De operatie staat bekend als de "Hartmann-procedure". Na verloop van enige weken/maanden moet/kan een nieuwe operatie worden uitgevoerd waarbij het stoma wordt teruggelegd en de darmdelen weer aan elkaar vastgehecht.

Er zijn ook varianten mogelijk waarbij na verwijdering de 2 darmdelen direct aan elkaar worden vastgehecht met al of niet een tijdelijk stoma op een hogerop gelegen darmdeel. Bij ernstige buikvliesontsteking kan het aanleggen van een nieuwe darmnaad echter verhoogd risico op lekkage van de nieuwe darmnaad opleveren waardoor opnieuw een buikvliesontsteking en de patiënt nog zieker wordt. Bij mildere vormen kan dit toch een goede optie zijn omdat een stoma en een tweede ingreep kunnen worden voorkomen. De keuze van de te volgen procedure en behandelstappen kan voor iedere patiënt weer anders zijn: dit is chirurgisch maatwerk.


diverticulitis_sob2d

In de allerergste situaties is niet alleen het abces doorgebroken naar de vrije buikholte maar stroomt er tevens ontlasting (bruine pijlen) door een opengescheurd dikke darmdeel in de buik. Dit levert een zeer ernstige, soms levensbedreigende, situatie op waarvoor acuut ingrijpen met een grotere buikoperatie noodzakelijk is. De chirurg verwijderd alle pus en ontlasting uit de buik; spoelt de buikholte grondig schoon en zal meestal een Hartmann-procedure uitvoeren (verwijdering ziekdarmdeel en aanleggen tijdelijk stoma op dikke darm) zoals hierboven beschreven.


Bloeding uit divertikel

In sommige gevallen kan er een spontane bloeding in een divertikel optreden. Het gebruik van ontstekingsremmers/pijnstillers, NSAID’s zoals bijvoorbeeld ibuprofen, verhogen het risico op een divertikelbloeding. De meeste bloedingen stoppen spontaan.

Indien patiënten tevens bloedverdunners gebruiken kan dit gepaard gaan met aanzienlijk bloedverlies via de anus waarvoor naast het tijdelijk stoppen van deze medicijnen soms een bloedtransfusie en stollingsbevorderende middelen nodig kan zijn. De MDL-arts kan kijken of hij door middel van een coloscopie de bloeding kan stelpen. Vaak is dat lastig omdat het zicht door de ontlasting vermengd met bloed ernstig beperkt wordt.

Als de bloeding niet stopt kan de radioloog door middel van een bloedvatfoto van de bloedvaten naar de dikke darm (angiografie) onderzoeken of het bloedend vat kan worden opgespoord en selectief dichtgemaakt door middel van een kleine plug. Als dit ook niet lukt dan moet soms toch worden besloten tot een chirurgische behandeling: verwijdering van het bloedend darmdeel.

Let op: als er verandering optreedt in uw normale ontlastingspatroon, of u ontdekt een bloeding uit de endeldarm, dan is onderzoek door een huisarts/medisch specialist noodzakelijk om uit te sluiten dat er sprake is van dikke darmkanker.

Surgipoort dankt dr. R.M.H. Roumen, oncologisch-gastroenterologisch chirurg in het Máxima Medisch Centrum Veldhoven/Eindhoven, voor het redactioneel commentaar bij het opstellen van deze webpagina.

Terug naar boven