Hormoon therapie na 5 jaar

Verlengde "hormoontherapie" bij borstkanker

Nota bene: deze pagina wordt op dit moment aangepast aan de actuele stand van zaken

Uitleg en achtergrondinformatie over het nut van verlenging na 5 jaar.

inleiding

Op deze pagina wordt nader ingegaan op de verlengde hormonale therapie nadat een hormoonreceptor-postieve (HR+) borstkanker chirurgisch is verwijderd en aansluitend 5 jaren is nabehandeld met anti-hormonale therapie (in de volksmond “hormoontherapie”).

Voordat u verder gaat is het heel belangrijk dat u eerst kennis opdoet op de pagina: Hormoontherapie na borstkankeroperatie.

Lees onderstaande opmerkingen voordat u verder leest:

  • Het is heel belangrijk dat u zich realiseert dat voor u persoonlijk de situatie anders kan zijn dan beschreven. Met name de genoemde percentages moet u niet op u zelf projecteren omdat het hier gaat om gemiddelden van grotere groepen patienten en bovendien door nieuwere behandelingen mogelijk nog betere resultaten kunnen worden behaald.
  • In onderstaande grafieken worden gegevens gepresenteerd over terugkomst en overlevingspercentages na behandeling van borstkanker met tamoxifen (Nolvadex®) voor de duur van 5 jaar volgend op een operatie en eventuele bestraling.
    Op advies van de Nederlandse richtlijn wordt op dit moment de tamoxifenbehandeling na ongeveer 2-3 jaar omgezet ("switchen") in een behandeling met een aromataseremmer (anastrozol (Arimidex®), exemestaan (Aromasin®) of letrozol (Femara®)) omdat daardoor de prognose wordt verbeterd.
  • Na het 5e jaar is de jaarlijkse kans op terugkomst van borstkanker heel erg klein. Echter in vergelijking tot hormoon-Ongevoelige borstkanker is het jaarlijks terugkeer risico een heel klein beetje groter (minder dan 1-2%).

Algemeen

Borstkanker speelt een grote rol in het leven van de vrouw. In 2015 werd in Nederland bij ongeveer 14.500 vrouwen de diagnose "borstkanker" gesteld. Ruim 1/3 van alle kankersoorten bij vrouwen wordt veroorzaakt door borstkanker. Op dit moment krijgt 1 op de 8 vrouwen in haar leven te maken met borstkanker.

Borstkanker is op dit moment de hoofdoorzaak van sterfte door kanker bij vrouwen. In 2015 overleden in Nederland ruim 3200 vrouwen aan borstkanker1.

Kans dat borstkanker niet terugkomt met (anti-)hormoontherapie

Bij ruim 60-80% van de patiënten met borstkanker bezitten de tumorcellen hormoonreceptoren (afk: HR) voor oestrogeen (ER) en/of progesteron (PR), ofwel hormoonreceptor-positieve tumoren (HR+). Dit laatste betekent dat de aanwezigheid van deze vrouwelijke hormonen in het bloed de mogelijke uitgroei van HR+ borstkankercellen kan stimuleren.
De aanwezigheid van de oestrogeenreceptor (ER) is vooral bepalend voor het feit of borstkanker zal reageren op hormoontherapie.
Nabehandeling met tamoxifen (Nolvadex®) gedurende 5 jaar zorgt bij vrouwen met hormoonreceptor positieve (HR+) tumoren en een verhoogd risico op terugkomst voor een halvering van de kans op terugkomst (voor extra uitleg lees hieronder meer…).

Aan- of afwezigheid van de progesteronreceptor (PR+ versus PR-) heeft vooral een voorspellende waarde voor de prognose en niet zozeer de eventuele succeskans van hormonale therapie: PR+ tumoren hebben een iets betere prognose.

Verklaring afkortingen:

  • HR: hormoonrecptor
  • ER: oestrogeenreceptor
  • PR: progesteronreceptor
  • ER +/-: aanwezigheid (+) of afwezigheid (-) van een oestrogeenreceptor op de borstkankercel

(Achtergrondinformatie: aanbevolen voor diegenen die iets extra’s willen weten)

post 5 year morb

Om de kans op terugkomst (recidief) van borstkanker te verminderen werd sinds jaren aan vrouwen tamoxifen (20 mg/dag) gedurende 5 jaar voorgeschreven na een operatie (en evt. bestraling) op voorwaarde dat er sprake was van een verhoogd risico op terugkomst van borstkanker.

Eens in de 5 jaar publiceert een gezaghebbende Europese onderzoeksgroep (EBCTCG) de gezamenlijke resultaten van de diverse behandelingen die in de daaraan voorafgaande jaren zijn gepubliceerd door verschillende afzonderlijke medische onderzoeken bij patienten met borstkanker. De resultaten worden als het ware op een hoop geveegd en opnieuw geanalyseerd. De grafiek rechts toont de verzamelde resultaten van de nabehandeling met tamoxifen.
De blauwe stippellijn toont het resterend percentage patienten bij wie de borstkanker gedurende 15 jaar niet meer is terug gekomen nadat ze de eerste ± 5 jaar (volgend op een operatie) zijn nabehandeld met tamoxifen: na 5 jaar is bij 85% geen borstkanker teruggekomen (groene pijl); (dwz. bij 15% is wel (= 100-85) borstkanker binnen 5 jaar teruggekomen ondanks tamoxifen).

De witte stippellijn toont de groep patienten die niet werd nabehandeld met tamoxifen: na 5 jaar is bij 73% de ziekte niet teruggekomen (dwz. bij 27% (= 100-73)is de ziekte teruggekomen).


post5yr_morb6

Ondanks dit beschermend effect treedt echter de helft van alle terugkomst van de borstkanker bij vrouwen die worden behandeld met tamoxifen op binnen de 5 jaar behandeling. De resterende helft na het 5e jaar (15% in de eerste 5 jaar en 17% in de daaropvolgende 10 (!) jaar; zie gele pijlen op figuur).

De grafiek toont dat indien we alle patienten met borstkanker, met verschillende tumorkenmerken, als 1 groep zouden beschouwen na 5 jaar behandeling met tamoxifen de ziekte wegblijft bij 85% en na 15 jaar bij 68% (groene pijlen in figuur).
De eerste reactie zou kunnen zijn om de tamoxifen langer dan 5 jaar te gebruiken. Echter een verlengde behandeling (langer dan 5 jaar) met tamoxifen blijkt niet bij iedereen zinvol en heeft daarnaast bijwerkingen (zeer langdurige behandeling geeft mogelijk een verhoogde kans op trombose en heel soms baarmoederkanker). Het risico op trombose is niet gebonden aan lange tijdsduur, daarentegen het risico op baarmoederkanker wel.
Bovenstaande resultaten zijn niet voor iedereen van toepassing omdat in Nederland na 2,5 jaar – bij vrouwen die na de overgang zijn -de hormoontherapie met tamoxifen wordt verwisseld met een ander soort hormoontherapie (aromataseremmer) waardoor de kans op terugkeer binnen 5 jaar al wordt verminderd. D

Conclusie:

Indien borstkanker onverhoopt toch nog terugkomt treedt dit gemiddeld genomen in ongeveer de helft van de gevallen na 5 jaar op.


Overleving na borstkanker en (anti-)hormoontherapie

(Achtergrondinformatie: aanbevolen voor diegenen die iets extra’s willen weten)

post5yr_mort0

De grafiek rechts toont (wederom voor alle patienten samen!) het resterend percentage patienten dat niet is overleden aan borstkanker: andere sterfteoorzaken zijn hier niet meegerekend!
De blauwe stippellijn toont percentage patienten dat niet is overleden aan borstkanker nadat ze de eerste 5 jaar (volgend op een operatie) zijn nabehandeld met tamoxifen: na 5 jaar is 91% niet overleden aan borstkanker (linker groene pijl); (dwz. 9% is overleden aan borstkanker).
De witte stippellijn toont de groep patienten die niet werden nabehandeld met tamoxifen: na 5 jaar is 87% niet overleden aan borstkanker (linker witte pijl)(dwz. 13% is overleden aan borstkanker).




post5yr_mort00

De grafiek rechts toont aan dat van de gehele groep patienten met HR+ tumoren behandeld met tamoxifen na 15 jaar 73% NIET overlijdt aan borstkanker.

Van diegenen die desondanks toch overlijden aan borstkanker zien we dat ongeveer 1/3 (= 9%) optreedt binnen 5 jaar en 2/3 (= 18%) daarna in de daaropvolgende 10-jaars periode ( 5e – 15e jaar na de behandeling) (zie rode pijlen).

CONCLUSIE:
Indien patienten onverhoopt toch aan borstkanker overlijden treedt dit gemiddeld genomen in ongeveer 2/3 van de gevallen na 5 jaar op.


Kans op terugkomst borstkanker en oestrogeenreceptoren

terugkeer borstkanker

In 1996 heeft een Amerikaanse groep wetenschappers onderzoek gedaan naar terugkomst van borstkanker volgend op behandeling met 6-12 maanden chemotherapie en/of 0-5 jaren hormonale therapie. De studieresultaten van 7 grote Amerikaanse onderzoeken van eind jaren ’80 leverden een gezamenlijk aantal van 3585 patienten met borstkanker op die 6-12 jaren waren gevolgd. Hieruit kon een idee worden gevormd over de jaarlijkse GEMIDDELDE kans op terugkeer van borstkanker na behandeling. De kansen op terugkomst werden vergeleken met betrekking tot de aan- of afwezigheid van lymfeklieruitzaaiingen op het moment van operatie, tumorgrootte, oestrogeenreceptor etc.

De prognose van borstkanker met oestrogeenreceptoren (ER+, blauwe lijn in grafiek) verschilt van de variant zonder deze hormoonreceptoren (ER-, paarse lijn in de grafiek):

Bij naonderzoek van al deze behandelde patienten bleek dat de jaarlijkse kans op terugkomst bij ER- tumoren met name hoger is gedurende de eerste 2 jaar na de diagnose en daarna snel afneemt gedurende de daaropvolgende jaren zoals u uit bijgaande grafiek kunt lezen : 0,6 -1 % per jaar na 10 jaar.

Patienten met oestrogeenreceptor positieve (ER+) tumoren daarentegen hebben in de eerste jaren een lagere kans op terugkomst (vergeleken met patiënten met een ER- tumor). Vanaf 3,5 tot ruim 10 jaar is de kans op terugkomst bij ER+ tumoren ongeveer 5% per jaar en derhalve een klein beetje hoger dan bij ER- tumoren. Vanaf het 10e jaar daalt het risico op terugkomst ook in deze groep nog verder tot zeer lage waarden (minder dan 1,6 – 3% per jaar).


Let wel:

Na 5 jaar gaat het hier jaarlijks om hele kleine percentages in beide groepen: voor de gehele groep patiënten bedraagt het gemiddeld terugkeerrisico/jaar minder dan 5%!!

Het gaat hier om gemiddelde percentages waarbij de werkelijke kans op terugkeer per patiënt kan verschillen afhankelijk van de andere kenmerken van de borstkanker en de eventuele noodzakelijke adjuvante behandeling (chemo- en/of hormoontherapie). Zeker bij ongunstige kenmerken van de borstkanker (bv. meerdere lymfeklieruitzaaiingen in de okselklieren) schommelt het jaarlijks risico op terugkomst rond de 7 – 10% in de periode van 5 – 10 jaar na de diagnose.2

Uit bovenstaande blijkt dat patiënten met ER+ borstkanker toch nog steeds een jaarlijks risico op terugkomst hebben wat zeker in het geval van ongunstige tumorkenmerken nog kan oplopen tot 10% per jaar tot het 10e jaar na de diagnose. Naar aanleiding van bovenstaande zijn er inmiddels enkele studies gedaan (zie onder) met de vraagstelling of het zinvol is om patienten met een verhoogd risico op terugkomst verlengde hormonale therapie voor te schrijven nadat de 5-jaars behandeling is voltooid. In Nederland lopen er op dit moment ook 2 grote studies naar het nut van verlengde hormonale therapie (zie onder).

Vermindering van de terugkomst van borstkanker en verlenging hormonale therapie (resultaten eerder uitgevoerde onderzoeken)

In 2003 is een groot Canadees onderzoek bij meer dan 5000 vrouwen na bijna 2½ jaar vroegtijdig gestopt omdat uit een tussentijdse analyse van de resultaten bleek dat na 5 jaar behandeling met tamoxifen (Nolvadex®), de kans op terugkomst van de borstkanker door verlengde hormonale therapie met het middel letrozol (Femara) met 42% verminderde (recidief in de behandelgroep- versus onbehandelde groep: 5,6% vs. 10,2%3).

Met name bij patiënten met uitzaaiingen in de okselklieren wordt het meeste effect bereikt en zelfs een verminderde kans om aan borstkanker te overlijden4.

Aanvullende resultaten tonen aan dat ook bij de groep die in deze studie het medicijn aanvankelijk niet kreeg (bepaald door het lot) maar naar aanleiding van de tussentijdse rapportage na ruim 2 jaar alsnog het middel letrozol (Femara®) ging gebruiken een vermindering van de kans op terugkomst werd bereikt.

Tevens werd aangetoond dat een aantal bijwerkingen zoals o.a. botbreuken, bekend van aromataseremmers zoals o.a. letrozol (Femara®), in de groep behandelde patiënten niet hoger was in vergelijking met de groep patiënten die geen verlengde hormonale therapie kreeg5. Patienten meldden wel meer klachten die verband hielden met osteoporose (botontkalking).

In een onlangs gepubliceerd (2007) vergelijkbaar Oostenrijks kleiner onderzoek bij ruim 850 vrouwen wordt een vergelijkbaar resultaat gemeld: na 5 jaar tamoxifen zorgt een verlenging van de hormonale therapie met 3 jaar anastrozol (Arimidex®) tot een vermindering van 38% van de kans op terugkeer (recidief in de behandelgroep- versus onbehandelde groep: 7,8% vs. 12.2%).6

Een vergelijkbaar onderzoek naar het effect van verlenging van de hormonale therapie met exemestaan (Aromasin®) (wel/geen behandeling bepaald door het lot) na 5 jaar tamoxifen moest vroegtijdig worden afgebroken omwille van de gunstige resultaten zoals beschreven in het bovenstaand Canadees onderzoek met letrozol.
De patienten, die aanvankelijk in de groep waren geloot zonder verlengde therapie, werd geadviseerd om alsnog exemestaan te gaan gebruiken. Nu 2½ jaar nadien lijken patiënten die zijn doorgegaan met exemestaan of alsnog zijn gestart op het moment dat de studie moest worden gestaakt een lagere kans op terugkomst van de ziekte (56% reductie) te hebben die vergelijkbaar is met de resultaten van de hierboven beschreven onderzoeken.7.

Verlenging van hormonale therapie; ook zinvol voor mij?

Zoals u hierboven reeds heeft kunnen lezen bedraagt de duur van de adjuvante hormonale therapie na de chirurgische behandeling van de borstkanker op dit moment 5 jaar. De CBO-richtlijn voor de behandeling van borstkanker van patiënten in Nederland adviseert om na ongeveer 2½ jaar te wisselen van tamoxifen naar een aromataseremmer voor de duur van 2½ jaar.

Uw arts kan aan de hand van de berekening van een persoonlijk risicoprofiel met betrekking tot de kans op terugkomst van de borstkanker beoordelen of verlenging van de hormonale therapie nog zinvol is nadat standaard 5 jaar hormonale therapie is voltooid.

Op onderstaande figuren ziet u 2 voorbeelden van fictieve patiënten en hun respectievelijk risicoprofiel:

Uitleg bij de figuren: Links worden de gegevens van de patient en de tumorkenmerken ingevuld. De computer berekent dan uw prognose:

Groene balk % patiënten bij wie ook zonder behandeling geen borstkanker terugkomt
Gele balk % patiënten bij wie de borstkanker niet terugkomt dankzij behandeling
Rode balk % patiënten bij wie de borstkanker toch terugkomt ondanks behandeling
Blauwe balk % patiënten dat overlijdt ten gevolge van een andere oorzaak (bv hartinfarct)

adjuvantonline

Bij de eerste patient bestaat er na 5 jaar hormonale therapie een kans van ruim 20% (rode balk) dat de ziekte kan terugkomen in de periode van het 5e tot 10e jaar. Verlenging van de hormonale therapie met 5 jaar zal waarschijnlijk een vermindering van 7,7% (gele balk) geven tot 13% (restant rode balk). Aangezien dat meer is dan de drempelwaarde van 5% die wij in Nederland hanteren is het zinvol dat deze patient langer wordt behandeld met hormonale therapie (aromatase remmer (in dit profiel letrozol (Femara®))).


adjuvantonline

Bij de tweede patient is er sprake van een hele kleine borsttumor (kleiner dan 1 cm) met een gunstige prognose na 5 jaar tamoxifen: ook zonder behandeling is de kans dat de borstkanker niet terugkomt na het 5e jaar meer dan 87% (zie groene balk). Hormonale therapie na het 5e jaar geeft een verbetering van de prognose met slechts 3% (gele balkje). Omwille hiervan heeft deze patient geen baat bij het (opnieuw) starten van hormonale therapie.


Waarom verlenging van hormonale therapie: Samenvatting en conclusies

  • 5 jaar tamoxifen (Nolvadex®) zorgt voor een halvering van de kans op terugkomst van borstkanker
  • ruim de helft van de terugkomst en ruim 2/3 van de sterfte treedt op na 5 jaar (let wel: het gaat hier om gegevens over patienten die in het verleden werden behandeld met alleen tamoxifen: door verbeterde medicijntherapie, zowel chemo-, immuno- als hormoontherapie, worden tegenwoordig al weer betere resultaten behaald!)
  • verlenging van tamoxifen na 5 jaar biedt geen extra bescherming en anderzijds kans op bijwerkingen
  • borstkanker met oestrogeenreceptoren (ER+) heeft vanaf 3 tot en met 10 jaar na de diagnose en behandeling een iets grotere kans op terugkomst
  • na 5 jaar tamoxifen (Nolvadex®) geven de aromataseremmers letrozol (Femara®), anastrozol (Arimidex®) en exemestaan (Aromasin®) een vermindering van bijna 40% van de reeds kleine kans op terugkomst van de borstkanker
  • verlenging van de hormonale therapie na 5 jaar aromataseremmers (waarbij al/niet tamoxifen gedurende de eerste 2½ jaar) is nog onvoldoende uitgezocht
  • vooral patienten met oestrogeenreceptor positieve borstkanker (ER+) en een hoog risico op terugkomst hebben meer baat bij verlenging van de hormonale therapie

Samenvattend: Als er patienten zijn die na 5 jaar hormonale therapie (ondanks een hoog risico op terugkomst vastgesteld aan de hand van het weefselonderzoek na de operatie) nog steeds ziektevrij zijn, zouden deze wellicht extra baat kunnen hebben bij een verlenging om hen zodoende een extra bescherming te bieden.

Bron:

1.http://www.cijfersoverkanker.nl> 2.Saphner T, Tormey DC, Gray R. Annual hazard rates of recurrence for breast cancer after primary therapy. J Clin Oncol 1996;14(10):2738-46.
3.Goss PE, Ingle JN, Martino S. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003 Nov 6;349(19):1793-802. Epub 2003 Oct 9.
4.Ingle JN, Tu D, Pater JL et al. Duration of letrozole treatment and outcomes in the placebo controlled NCIC CTG MA.17 extended adjuvant therapy trial. Br Cancer Res Treat 2006; Epub ahead of print.
5.Goss PE, Ingle JN, Martino S et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst 2005;17:262-71.
6.Jakesz R, Greil R , Gnant M et al. Extended adjuvant therapy with anastrozole among postmenopausal breast cancer patients: Results from the randomized Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Trial 6a. J Natl Cancer Inst 2007;99: 1845 – 53.
7.Mamounas EP, Jeong JH, Wickerham DL et al. Benefit from exemestane as extended adjuvant therapy after 5 years of adjuvant tamoxifen: intention-to-treat analysis of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-33 Trial. J Clin Oncol 2008;26(12):volgt April 2008

Surgipoort BV dankt Prof. dr. J.W.R. Nortier voormalig internist-oncoloog van het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden voor de beoordeling en aanvullend advies bij het opstellen van deze pagina.

De producenten wier produkten worden vermeld zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud noch voor de wijze van presentatie van deze webpagina.

Terug naar boven