Gebroken heup

De chirurgische behandeling

Inleiding

Deze webpagina geeft actuele informatie over de chirurgische behandeling van een gebroken heup. Het is goed u te realiseren dat voor iedereen de situatie anders kan zijn dan beschreven. De klachten, de behandeling en de snelheid van herstel kunnen/kan enorm verschillen per persoon en zijn/is mede afhankelijk van de ernst van het trauma en voorgeschiedenis.

Anatomie

Het heupgewricht wordt gevormd door de kop(2) van het dijbeen(1) en de gewrichtskom(3) in het bekken (acetabulum). Als men spreekt over een gebroken heup is er sprake van een breuk vlak onder de femurkop in het halsgedeelte (collum) of het bredere bovenste deel van het femur (trochanter). Bij slankere mensen kan men dit trochanterdeel goed voelen onder de huid van de dij.

De heupkop krijgt de bloedvaten vanuit de slagaders van het been die om de hals omhoog lopen (groene pijl) en daarnaast ook een kleiner bloedvat vanuit de gewrichtskom van het bekken (lichtblauwe pijl).

Een gebroken heup komt vooral voor op hogere leeftijd. Meer dan 90% van de patienten met een gebroken heup is ouder dan 60 jaar. De oorzaak hiervan ligt onder ander aan het feit dat de botten met het voortschrijden van de leeftijd brozer worden door botontkalking (in ernstige gevallen is er sprake van osteoporose) en omdat ouderen meestal wat slechter ter been zijn en een groter risico hebben te vallen.

Indeling van de heupfractuur

Aangezien de behandeling afhankelijk is van de plaats van de breuk en de bijkomende verplaatsing wordt de heupfractuur ingedeeld naar de anatomische plaats van de breuk.

• Gebroken dijbeen/femurhals: collumfractuur
  
  
  
  • Mediale collumfractuur (A): het breukvlak (gele stippellijn) loopt vlak onder de femurkop door het binnenste deel van de hals (collum). De kop kantelt meestal naar achteren/onder (rode pijl). De kop(K) krijgt alleen nog maar bloedtoevoer vanuit een bloedvat vanuit de gewrichtskom. Indien er sprake is van een forse verplaatsing kan ook dit bloedvat afscheuren en loopt de kop kans op afsterving door ontbreken van bloedtoevoer.
    
  • Laterale collumfractuur (B): het breukvlak loopt door het buitenste deel van het collum. De rest van de hals en de femurkop krijgen nog bloed via diverse slagaders. In dit geval is het risico op afsterving van het afgebroken deel niet of nauwelijks aanwezig.
    
    
• Gebroken trochanterdeel (C): pertrochantere femurfractuur
  
  Het breukvlak loopt schuin en dwars door het trochanterdeel
  
• Gebroken heup onder trochanterdeel (D): subtrochantere femurfractuur
  
  Het breukvlak loopt onder het trochanterdeel

Klachten en diagnose

In de meeste gevallen is de oudere patient binnenshuis gevallen door dat ze het evenwicht even verloren of omwille van een struikeling over bijvoorbeeld de rand van een vloerkleedje.

De patiënt kan niet meer op het been staan en klaagt over pijn in de lies of ter hoogte van de dij.

Door de trekkracht van de verschillende spiergroepen op het bovenbeen ontstaat er een meestal verkorting van het been en ligt de voet naar buiten gedraaid.

Op een eenvoudige röntgenfoto kan vrijwel altijd de diagnose worden gesteld. Soms is een aanvullende CT-scan nodig als het breukvlak niet goed zichtbaar is maar er wel een verdenking blijft bestaan op een gebroken heup.

Behandeling

De meeste patiënten met een gebroken heup moeten worden geopereerd. De soort operatie is afhankelijk van het type fractuur en de leeftijd/vitaliteit van de patient en de mate van slijtage (arthrose) van het heupgewricht.

• Gebroken binnenste halsdeel van de heup: mediale collumfractuur
  
  

  Bij een breuk van het binnenste deel van de hals loopt de bloedvoorziening van de heupkop gevaar in het bijzonder indien de kop ernstig is verplaatst waarbij de resterende bloedtoevoer (blauwe pijl) ook is afgescheurd van de kop. Met name bij oudere patienten is de bloedvoorziening sowieso al vrij matig in dit deel van de heup. Zonder een goede toevoer van bloed kan het bot niet genezen en kan de kop afsterven en uiteindelijk in elkaar zakken waardoor de werking van het heupgewricht wordt verstoord. Indien patiënten in toenemende mate pijnklachten ervaren na een aanvankelijk succesvolle kopsparende operatie moet men bedacht zijn op het optreden van zogenaamde "kopnecrose" (afsterven van femukop).

  
  

  Bij geringe slijtage van het heupgewricht zal in principe worden getracht om de kop te sparen en vast te zetten met enkele gericht ingebrachte schroeven: de gecannuleerde heupschroeven.

  

  Op geleide van een röntgenbeeld boort de chirurg enkele dunne stalen pennen via de dij tot in de heupkop nadat deze eerst door middel van een speciale manuele handeling onder narcose weer op zijn goede plek is geplaatst (repositie). Hier overheen worden holle (gecannuleerde) schroeven geschoven en vastgedraaid tot in de heupkop zodat deze goed vast zit. De dunne stalen richtpennen kunnen vervolgens worden verwijderd. De schroeven kunnen meestal via een kleine snede in de huid van de dij worden ingebracht.

  
  

  Indien er sprake is van ernstige slijtage en bij zeer hoge leeftijd of een nauwelijks mobiele patient wordt de heupkop door een (trauma)chirurg of orthopedisch chirurg operatief verwijderd waarna plaatsing van een speciale metalen gepolijste heupkop die met een steel wordt vastgezet in de schacht van het dijbeen. De gepolijste heupkop wordt precies op maat gekozen zodat deze goed in de gewrichtskom past.

• Gebroken buitenste halsdeel van de heup: laterale collumfractuur /
  Gebroken trochanterdeel: pertrochantere femurfractuur
  
  

  Aangezien de bloedvoorziening van het afgebroken deel nog voldoende is gewaarborgd zal de botgenezing meestal geen probleem vormen en worden de delen aan elkaar vastgeschroefd met speciaal hiervoor ontworpen heupschroeven.

  Op geleide van een röntgenbeeld boort de chirurg een dunne stalen richtpen via de dij tot in het centrum van de heupkop nadat deze door middel van een speciale manuele handeling onder narcose eerst weer op zijn goede plek is geplaatst (repositie). Hier overheen wordt een stevige heupschroef ingebracht tot net onder het kraakbeenoppervlak van de heupkop (hier heeft de schroef de meeste grip).

  De schroef wordt gestabiliseerd door middel van een huls (H) die via een plaat die op de buitenkant van het dijbeen wordt vastgeschroefd.

  Tijdens het steunen op het geopereerde been kan de schroef iets schuiven (richting blauwe pijl) in de huls waardoor het contact tussen het afgebroken heupdeel en het dijbeen wordt geoptimaliseerd en daardoor een betere breukgenezing.

  De gele pijl duidt op een afgebroken deel aan de binnenkant (trochantor minor). Dit deel groeit meestal vast en hoeft meestal niet apart worden vastgezet.

  
  

  Het ontwerp van deze implantaten is zodanig ontwikkeld dat de heupschroef niet alleen goed wordt vastgehouden maar tevens door huls H heen naar buiten kan glijden (richting van de blauwe pijl) zodat de breukdelen goed contact (gele lijn op foto) kunnen blijven maken tijdens het genezingsproces.

  
  

  Er zijn diverse verschillende metalen implantaten beschikbaar die qua biomechanisch principe overeenkomen maar uiterlijk en qua operatietechniek van elkaar verschillen.

  Een veelgebruikt implantaat is de zogenaamde " gamma-nagel" waarbij de centrale heupschroef wordt vastgehouden door een metalen pen die in de mergholte wordt ingebracht in plaats van een plaat die er aan de buitenkant tegenaan wordt geschroefd (zie hierboven uiteengezet).

  
  

  De gele pijl toont het breukvlak van de gereponeerde (= terug op zijn plaats gezet) gebroken heup. Deze implantaten zijn sterk genoeg om de patient vrijwel meteen te laten steunen op het geopereerde been. Belasten en het gebruiken van het been bevordert de genezing en voorkomt spierzwakte.

  De steel wordt onderaan vastgezet met een schroefje dwars door het bot en een gat in de steel om te voorkomen dat deze verplaatst tijdens het lopen.

  
  

  Op de foto het zijdelingse zicht op een ingebrachte gamma-nagel. De schroefdraad van de de heupschroef zit goed in het centrum van de heupkop. De gele pijlen tonen het nog verse breukvlak.

  
  
• Gebroken heup onder trochanterdeel: subtrochantere femurfractuur
  
  

  In deze situatie wordt meestal ook gebruik gemaakt van een gamma-nagel. De steel van de nagel is echter een stuk langer en steekt dus dieper in het dijbeen. Indien de steel te kort zou zijn zou deze bij de onderste tip uit het dijbeen kunnen breken.

Herstel

De gebroken heup geneest meestal in een periode van 6 tot 8 weken. Het volledige herstel inclusief revalidatie kan enkele maanden tot langer dan een half jaar duren. Gedurende die tijd hebben de patiënten steeds minder last, krijgen ze hun kracht terug en kunnen ze steeds beter lopen. Bij onverhoedse bewegingen of het over elkaar slaan van de benen in zittende houding kan men toch nog wel pijnscheuten ervaren in deze periode.

Loopoefeningen beginnen meestal direct na de operatie onder leiding van een fysiotherapeut. In het begin worden krukken of een looprekje gebruikt. Met name bij het gebruik van gecannuleerde schroeven mag gedurende de eerste weken nog niet volledig op het geopereerde been worden gesteund. Als patienten zeer slecht ter been waren voor de operatie kan dat een reden zijn om direct voor een heupkop vervangende operatie te kiezen bij een gebroken heup in het binnenste halsdeel omdat hiermee direct kan worden gesteund op het been.

Het is voor ouderen ook zeer belangrijk dat ze bijna onmiddellijk na de operatie weer kunnen lopen.

Als mensen met een heupfractuur gedwongen het bed zouden moeten houden, hebben ze een grotere kans op ernstige complicaties, zoals doorligplekken (decubitus), stolsels die tot longembolie kunnen leiden, geestelijke verwardheid en longontsteking. Een groot voordeel van deze operatietechnieen is dat iemand weer zeer snel uit bed kan komen en kan beginnen met lopen.

Complicaties

Elke operatie kent algemen complicaties zoals een nableding of een wondinfectie. Met name wondinfectie in de diepere wondlagen is een ernstige complicatie zodra deze overslaat op de breukvlakken. Indien bacteriën zich nestelen op het ingebrachte implantaat zal men dit in eerste instantie trachten te bestrijden met hoge dosis antibiotica via infuus. Meestal is echter een heroperatie nodig waarbij het implantaat moet worden vervangen en zijn soms meerdere ingrepen nodig.

Bij een breuk van het binnenste deel van de hals loopt de bloedvoorziening van de heupkop gevaar in het bijzonder indien de kop ernstig is verplaatst waarbij de resterende bloedtoevoer (blauwe pijl) ook is afgescheurd van de kop. Met name bij oudere patienten is de bloedvoorziening sowieso al vrij matig in dit deel van de heup. Zonder een goede toevoer van bloed kan het bot niet genezen en kan de kop afsterven en uiteindelijk in elkaar zakken waardoor de werking van het heupgewricht wordt verstoord. Indien patiënten in toenemende mate pijnklachten ervaren na een aanvankelijk succesvolle kopsparende operatie moet men bedacht zijn op het optreden van zogenaamde "kopnecrose" (afsterven van femukop).