Gebroken onderbeen

Nota bene: deze pagina bevindt zich nog in de ontwerpfase
(nog niet gecontroleerd) !!

De chirurgische behandeling

Inleiding

Sportinjury_cruris_fracture

Deze webpagina geeft informatie en over de chirurgische behandeling van een gebroken onderbeen. Het is goed u te realiseren dat voor iedereen de situatie anders kan zijn dan beschreven. De klachten, de behandeling en de snelheid van herstel kan enorm verschillen per persoon en zijn/is mede afhankelijk van de ernst van het trauma en voorgeschiedenis.

Het inbrengen van platen en schroeven of pennen in een gebroken bot wordt "osteosynthese" genoemd en vergt grondige kennis van de inwerkende krachten op het bot. Deze toepassing wordt met name verricht door (trauma)chirurgen of orthopeden met een hoog kennisniveau en ervaring van de heelkundige en biomechanische aspecten van de fractuurchirurgie.


De anatomie van het onderbeen

skelet_onderbeenHet skelet van het onderbeen bestaat uit 2 botten: een scheenbeen (tibia) en een dun kuitbeen (fibula).

De bovenkant van het scheenbeen wordt het tibiaplateau (T) genoemd en is het dragend vlak van het kniegewricht. De onderkant van de tibia en fibula vormen samen het bovenste deel van het enkelgewricht. Het onderste deel van de tibia wordt pilon (P) genoemd. Het tussenliggende grootste deel is de schacht (S) van de tibia.


Classificatie van type onderbeenfractuur

Onderbeenbreuken en begeleidende letsels worden volgens internationaal vastgestelde classificaties ingedeeld. Op deze manier praten we allemaal over het zelfde, hetgeen de communicatie bevordert. Daarnaast kan men de resultaten van behandelingen beter vergelijken.

naar_ AO_website_crurisfractuur

De plaats en de ernst van de fractuur wordt ingedeeld volgens de AO classificatie voor onderbeenbreuken
(AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen).


Classificatie van weke delen letsel bij een onderbeenfractuur

De ernst van het weke-delen letsel (spieren, huid enz.) kan alsvolgt worden ingedeeld:

gustilo_classificatie_open_crurisfractuur

Voor zogenaamde open onderbeenbreuken (kapotte huid en weke delen) kan men de classificatie volgens Gustilo gebruiken. Afhankelijk van de ernst van de huid- en weke delen beschadiging en de vervuiling worden ze onderverdeeld in graad 1 tot en met 3 (ernstigste letsel).

De pijltjes op de figuur geven de plaats aan waar de huid beschadigd is of zelfs compleet weggeslagen met daaronder het blootliggende scheenbeen (Let op: confronterende beelden!). De wonden zijn vaak vervuild door zand/gras/smeer etc.

www.aofoundation.org


Weke_delen_letsel_Tscherne_classificatie_gesloten_onderbeenbreuk

Bij gesloten onderbeenbreuken kan soms toch sprake zijn van niet zichtbare onderhuidse weke delen beschadiging. In eerste instantie ziet de bovenliggende huid er normaal uit. Dat kan soms misleidend zijn. Indien de huid door de aard van het ongeluk compleet losgekomen is van de onderlaag, maar nog wel intact, kan deze in een later stadium toch afsterven. Ook de spieren en onderhuids bindweefsel kunnen in wisselende mate beschadigd/gekneusd zijn.
De behandeling van het gebroken onderbeen is mede afhankelijk van de ernst van het weke delen letsel; bijvoorbeeld bij ernstig weke delen letsel zal men minder snel voor plaat- en schroeffixatie kiezen ondanks het feit dat de huid niet open ligt. Hiervoor kan men de classificatie volgens Tscherne gebruiken. op de figuur wordt met blauw de beschadigde weke delen aangegeven. Afhankelijk van de ernst deelt men in van klasse Closed-0 (geen schade) oplopend tot Closed-3 (veel schade).

Bron: www.aofoundation.org


Botgenezing

botgenezingsproces

Het botgenezingsproces vindt in fases plaats die vloeiend in elkaar overlopen. Na de breuk ontstaat eerst een bloeduitstorting (fase 1) vanuit het beenmerg (geel op de figuur) waardoor het botvlies (periost), dat het bot stevig omhult, opbolt en mestal door scherpe botpunten scheurt.
Tijdens de volgende fase (fase 2) ontstaat een ontstekings/afweerproces waarbij dode cellen (ook stukjes los bot aan de breukpunten worden opgeruimd om plaats te maken voor nieuwe beencellen.
Tijdens fase 3 worden door speciale cellen in het bot (osteoblasten) botbalkjes aangemaakt die de botbreuk overbruggen en de losse delen met elkaar verbinden. Deze botverbindingen (callus genaamd: donkergrijs op de figuur) zijn in eerste instantie nog verend (vergelijk kauwgum). De botaanmaak vindt op 2 locaties plaats:

  • Botaanmaak via het inwendige beenmerg (endosteum): zogenaamde endostale botvorming
  • Via het uitwendige botvlies (periost): zogenaamde periostale botvorming

Naarmate er meer botkalk wordt opgenomen harden ze uit tot volledig volwaardig botweefsel (fase 4). De afzetting van kalk in deze callus is zichtbaar als witte verkleuring op de röntgenfoto. De mate van witte verkleuring alsmede het ombouwen en remodelleren (fase 5) van botbreukdelen tot een geheelde breuk zijn goed af te lezen op röntgenfoto’s.


Bron:www.bonefixator.com (bewerkt door www.chirurgenoperatie.nl)


Verschillende behandelingen:

  • Conservatieve behandeling: de breuk wordt gestabiliseerd met gips
  • De operatieve behandeling: de botdelen worden weer in een goede stand geplaatst en gefixeerd met een inwendige pen/uitwendige fixatie/plaat en schroeven (osteosynthese)

De keuze van de chirurgische behandeling van onderbeenbreuken is afhankelijk van welk bot,de plaats en het type botbreuk:

  • Gebroken kuitbeen (fibula)

    • Het onderste deel vormt mede het enkelgewricht (de laterale malleolus): Operatie of alleen gipsbehandeling is onder andere afhankelijk van de stand van de botdelen (al of geen verplaatsing)
    • Het resterend hoger gelegen deel van het kuitbeen (schacht en kopdeel): Solitaire breuken worden zelden geopereerd; meestal volstaat een gipsbehandeling of een speciale bandage

  • Een breuk van het scheenbeen (tibia) of een breuk van beide onderbeen beenderen: de crurisfractuur

Bij dit type breuken, hier verder aangeduid als onderbeenbreuk, is meestal sprake van een standsafwijking en/of verplaatsing waarvoor een operatie nodig is.

De keuze van de soort operatie (plaat en schroeven / pen /uitwendige fixatie met pennen en dwarsverbindingen (externe fixateur)) wordt onder andere bepaald door onderstaande factoren:

  • Het niveau van de breuk in het onderbeen
    Er worden grofweg 3 niveau’s onderscheiden:

    • Het tibiaplateau:

      tibiaplateaufractuurbovenste deel tot enkele centimeters onder de knie
      De breuk is meestal meervoudig (communitief) en loopt door tot in het dragend deel van het kniegewricht.
      operatie_tibiaplateaufractuurHet belangrijkste doel is het zoveel mogelijk herstellen van het gewrichtsoppervlak van de knie om de functie zoveel mogelijk te behouden en tevens de kans op vroegtijdige slijtage door oneffenheden zoveel mogelijk te verminderen.
      De chirurg zal gebruik maken van diverse schroeven en soms speciaal voorgevormde platen van speciaal hiervoor ontwikkeld metaal.

    • De tibiaschacht
      Bij gesloten breuken wordt meestal gekozen voor de zogenaamde intramedullaire fixatie (in de mergholte) met speciaal hiervoor ontwikkelde pennen die worden gefixeerd met bijbehorend schroeven. Met deze manier van vastzetten kan de patiënt weer vrij snel op het been steunen en loopoefeningen doen.
      Berucht zijn breuken in het onderste 1/3 deel omwille van de matige bloedvoorziening op dat niveau en de daarmee samenhangende kans op een tragere genezing. Dit soort breuken zien we nog eens bij voetballers die slachtoffer worden van bijvoorbeeld een verkeerd uitgevoerde sliding van de tegenstander.

    • De pilon: het onderste deel vanaf de enkel enkele centimeters omhoog
      De breuk is meestal comminutief (meervoudig) en loopt door tot in het enkelgewricht. Het belangrijkste doel is het zoveel mogelijk herstellen van het gewrichtsvlak van de enkel om de functie zoveel mogelijk te behouden en tevens de kans op vroegtijdige slijtage door oneffenheden zoveel mogelijk te verminderen. De chirurg zal gebruik maken van diverse schroeven en soms speciaal voorgevormde platen van speciaal hiervoor ontwikkeld metaal.

  • De stand van de botdelen ten opzichte van elkaar
    • Bij forse verplaatsing is een operatie vrijwel onvermijdelijk en ook noodzakelijk om herstel van de functie te waarborgen
    • Bij zeer geringe of minimale verplaatsing met behoud van een goede asrichting kan een gipsbehandeling een acceptabel alternatief zijn. Uiteraard duurt het langer voordat de patiënt weer mag steunen op het been maar anderzijds worden operaties (inclusief het verwijderen van pen/plaat/schroeven na verloop van tijd) voorkomen. De ingrepen kunnen op zichzelf namelijk soms ook de oorzaak zijn van tijdelijke of blijvende klachten. Dat laatste is echter geen doorslaggevend argument om een operatie dan maar niet uit te voeren.

  • De ernst van de verwondingen van de huid en de weke delen
    Bij beschadiging van weke delen (spieren/bloedvaten/zenuwen) waarbij de huid kapot is spreekt men van een gecompliceerde breuk
    • Beschadiging van de weke delen (huid/onderhuids vetweefsel/spieren) kan door verminderde bloedvoorziening de wondgenezing en dus ook de genezing van de botbreuk vertragen. Indien een daaropvolgende wondinfectie overgrijpt op het bot kan soms een chronische beenmergontsteking ontstaan. Aangezien de aanwezigheid van platen/schroeven of zelfs pennen het volledig uitroeien van de bacterien soms kunnen belemmeren wordt bij ernstig weke letsel eerder gekozen voor het tijdelijk aanbrengen van een uitwendige fixatie. Op deze manier is de breuk gestabiliseerd en kunnen de wonden goed worden verzorgd. Afhankelijk van de wondgenezing en het uitblijven van diepe wondinfecties kan in een later stadium alsnog worden gekozen voor een defintieve fixatie met pen of plaat en schroeven.
    • Bij beschadiging van zenuwen en/of bloedvaten is er sprake van een zeer ernstige gecompliceerde breuk waarbij acuut herstel van bloedvaten noodzakelijk kan zijn om het lidmaat te behouden. Zenuwherstel vindt meestal in een later stadium plaats; meestal is er sprake van een zenuwoverrekking die na verloop van maanden in min of meerdere mate hersteld. Bij doorsnijding van zenuwen kan herstel pas plaatsvinden nadat de wonden enige genezingstendens vertonen en de kans op een wondinfectie minder is.

  • Open breuken met zichtbare botdelen versus gesloten breuken
    In geval van een open (gecompliceerde) breuk is de behandeling afhankelijk van de ernst van het letsel van de weke delen. Met name indien er sprake is van blootliggende/uitstekende botdelen is het zaak deze snel terug te plaatsen (repositie) en te bedekken met weke delen. Stabilisatie kan plaatsvinden met een (tijdelijk) gips / uitwendige fixatie of direct een inwendige fixatie met pen/plaat en schroeven.

  • De leeftijd van de patient en reeds vooraf bestaande aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes / vaatlijden)
    • De wondgenezing op hogere leeftijd verloopt langzamer en kan door bijkomende andere aandoeningen verder worden verslechterd. Als de stand van de botbreuk het toelaat kan soms een gipsbehandeling worden verkozen omdat een operatie op basis van de verslechterde algehele conditie te risicovol kan zijn.
    • Bij de chirurgische behandeling van fracturen staat een ongecompliceerd herstel met maximalisatie van functie herstel voorop. Hierbij wordt de afweging gemaakt tussen de voor en nadelen van een operatie en een gipsbehandeling waarbij wellicht iets mindere stand van de botdelen maar nog acceptabele functie versus een uitgebreide ingreep met kans op complicaties. Stabilisatie met gipsbehandeling zorgt er echter voor dat ouderen langer bedlegerig / verminderd mobiel zijn wat op zich ook gepaard kan gaan met complicaties: bijvoorbeeld doorligwonden, longontsteking, etc..

Herstel

Het herstel van de botbreuk is onder andere afhankelijk van de ernst van de botbreuk, eventueel begeleidende letsels van weke delen en het uitblijven van wondinfecties.

Over het algemeen kan worden gesteld dat na 6 -8 weken een ongecompliceerde onderbeenbreuk voldoende is genezen voordat men weer volledig kan steunen op het been. Door afname van spierkracht is een revalidatie met gerichte spieroefeningen zinvol om het functieherstel te bespoedigen. Soms is hierbij hulp van een fysiotherapeut nodig.

Door het gebruik van pennen (intramedullaire fixatie) kan de patient veel sneller volledig op het been steunen in vergelijking met fixatie door plaat en schroeven en met name in vergelijking tot de gipsbehandeling.

Het botherstel wordt ondere andere beoordeeld door uw chirurg tijdens de controles op het spreekuur waarbij röntgenfoto’s op gezette tijd de vordering van botherstel objectief weergeven.

Complicaties

Naast de bekende complicaties van elke chirurgsiche ingreep, waaronder een mogelijke nabloeding en oppervlakkige wondinfectie kent de behandeling van de onderbeenbreuk een aantal specifieke complicaties:

  • Compartimentsyndroom

Door de bloeding uit de gebroken botdelen komt het weefsel van het onderbeen onder spanning te staan. Zeker in geval van een gesloten onderbeenbreuk kan de weefseldruk dermate hoog oplopen dat de doorbloeding en doorstroming in het gevaar komt. De bloeddruk is in het beging meestal nog hoog genoeg om er bloed in te pompen: men voelt de pulsaties nog ter hoogte van de slagaders rond de enkel. De aders kunnen de verhoogde weefseldruk niet aan en worden dichtgeduwd door de hoge weefseldruk. Door afnemende doorbloeding kunnen hele spiergroepen afsterven. Het betreft hier een dramatische complicatie die het onderbeen kan kosten indien niet op tijd wordt ingegrepen. Door middel van het chirurgisch klieven van de stevige spierkapsels (fasciotomie) kan de druk afnemen en de bloeddoorstoming herstellen. Een van de eerste alarmerende symptomen zijn gevoelloosheid ter hoogte van de voet. Pijnklachten zijn altijd aanwezig maar niet specifiek voor deze complicatie.

  • Vertraagde botgenezing / Onvolledige botgenezing

Botgenezing is afhankelijk van een adequate bloedvoorziening voor het aan- en afvoeren van bouwstoffen respectievelijk afvalstoffen. Bij een slechte doorbloeding kan de botgenezing vertraging oplopen. Indien er na 6 weken nog steeds geen tekenen zijn van botgenezing spreekt men van "delayed union".

Bij volledig staken van de botgenezing spreekt men na enkele maanden van een pseudoarthrose (lett.: schijngewricht) waarbij de botdelen ten opzichte van elkaar nog enigszins verend kunnen bewegen. Met name deze laatste is een lastige complicatie die soms moeilijk te behandelen is. Het botgenezingsproces moet weer worden aangewakkerd door extra chirurgische ingrepen: door middel van een of meerdere operaties probeert men de bloedvoorziening te verbeteren en daardoor de botgenezing te stimuleren. Voorbeelden hiervan zijn het opnieuw openschrapen/boren van de afgestompte breukdelen zodat nieuwe bloedvaatjes kunnen uitgroeien naar de breuk. Hierbij worden soms ook extra levende beenmergcellen (met groeifactoren) gebruikt. Deze cellen worden elders in het lichaam uit gezond beenmwerg weggeschraapt (via een luikje in het bot) en in de breuk geplaatst (de zogenaamde spongiosaplastiek). Spongioa is het sponsvormig beenskelet dat zich in het beenmerg bevindt en waarop beenmergcellen zijn genesteld.

Er bestaan ook kleine apparaatjes die men op de huid kan aanbrengen ter hoogte van de botbreuk. Door middel van het afgeven van hele kleine stroompjes of electromagnetische golven (variant van microwave) wordt getracht het bot te stimuleren tot hernieuwde botaanmaak: de zogenaamde botstimulatoren.

  • Beenmergontsteking (osteomyelitis)

Indien een wondinfectie overgrijpt op de onderliggende botdelen kan een locale beenmergontsteking ontstaan. Bacteri"n die in de wond aanwezig kunnen zijn nestelen zich in het bot. Met name losse botdelen die slecht worden doorbloed lopen extra risico. Dit laatste is een van de redenen waarom er bij elke ingreep aan de botten antibiotica worden gegeven voordat de ingreep start naast extra en uitgebreide hygienische maatregelen om de steriliteit tijdens de operatie te maximaliseren.

Een acute beenmergontsteking moet worden behandeld met hoge dosis antibiotica in het begin meestal per infuus tijdens een opname. Meestal is een operatie nodige waarbij zoveel mogelijk geinfecteerd en niet levensvatbare botdelen (sekwesters) worden verwijderd en plaatselijk hoge concentraties antibiotica worden aangebracht (gentrakralen: gentamycine verpakt in oplosbare bollletjes als een soort kralen snoer.)

Indien de beenmergontsteking niet volledig kan worden uitgeroeid kan er in de loopvan de tijd met tussenpozen een nieuwe ontsteking optreden. De patient kan dat merken doordat de huid in dit gebied rood verkleurt, warm aanvoelt en opzwelt. Soms ontlast zich spontaan pus. Nieuwe er herhaalde operates zijn nodig om te trachten de ontsteking te bestrijden. Men spreekt van een chronische osteomyelitis.

Laattijdige gevolgen

Er zijn daarnaast een aantal laattijdige gevolgen van de onderbeenbreuk die uiteraard afhankelijk zijn van de aard en de ernst van het letsel:

  • Blijvende pijnklachtenter hoogte van de genezen botbreuk

Door de weefselschade opgelopen tijdens het ongeluk en ook de littekenvorming nadien kunnen soms langduirge pijnklachten optreden. Met name de functie van spieren en pezen die normaliter fraai langs elkaar moeten glijden kan enigzins belemmerd zijn hetgeen aanvoelt als stijfheid en pijnlijk kan zijn. Extra oefeningen kunnen soms soelaas bieden. Met name platen en schroeven kunnen soms de oorzaak zijn van blijvende pijnklachten. Het verwijderen van dit osteosynthesemateriaal kan soms verlichting geven.

  • Gebroken onderbeen blijft dikker met name ter hoogte van de genezen botbreuk

Een gebroken botdeel geneest door middel van nieuwe botaanmaak. Dit laatste gebeurt in eerste instantie overmatig waardoor de genezende breuk dikker aanvoelt. Het littekenweefsel rond de breuk kan ook aanleiding zijn voor een zwellling. In de loop van de jaren neemt de zwelling enigszins af in volume.

  • Vervroegde slijtage (arthrose)

Breuken die doorlopen tot in het gewrichtsvlak en breuken die "scheef genezen" kunnen aanleiding zijn voor versnelde slijtage van het kraakbeen in het gewricht. Men kan dit merken door hetonder andere stijfheid bij het opstaan uit bed, startpijn tijdens het begin van acitiviteit of pijnklachten die optreden na langduige belasting. Aanpassing van de aciviteit, goede spiertraining en eventueel kleine of grotere aanpassingen in het schoeisel kunnen soms soelaas bieden.

Terug naar boven