Okselklier behandeling

Heb ik uitzaaiingen in de okselklieren?


Hieronder de ECHTE informatie van professionals zelf: Poortwachtersklier / Okselkliertoilet


Een aanvullende operatie na aangetoonde uitzaaiing in de poortwachtersklier?


Wat zijn de alternatieven?

Inhoud

Van diverse tumoren (e.g. borstkanker, het melanoom ofwel huidkanker) is het bekend dat eventuele uitzaaiingen zich in eerste instantie voornamelijk via het lymfevocht verspreiden. De lymfebanen eindigen in lymfeklieren. Lymfeklieren, elk mens heeft er meerdere honderden, bevinden zich op allerlei plaatsen in uw lichaam en spelen een rol in de afweer. Het lymfevocht wordt hier gefilterd en stroomt vervolgens door een heel netwerk van geschakelde lymfeklieren en lymfebanen. Via inmonding in de grote aderen in de hals komt het weer terug in de bloedsomloop.

Als borstkanker zich uitzaait, gebeurt dat in verreweg de meeste gevallen in eerste instantie via het afvloeiende lymfevocht vanuit de borst naar de lymfeklieren in de oksel. De lymfeklieren fungeren als het ware als een soort eerste filter van zich uitzaaiende borstkankercellen, met als doel ze tegen te houden. Het weghalen van deze klieren uit de oksel is raadzaam in geval van aantasting door een uitzaaiing en levert bovendien belangrijke informatie op, op basis waarvan tot eventuele nabehandeling (bestraling van de oksel, chemotherapie, hormonenremmers) wordt besloten.

poortwachterklier

In het verleden werden tijdens een operatie voor borstkanker direct alle lymfeklieren uit de oksel verwijderd: "volledige okselklierdissectie/okselkliertoilet". Tegenwoordig wordt begonnen met het opzoeken en verwijderen van de lymfeklier die als eerste het lymfevocht uit de borst en dus ook een eventuele uitzaaiing ontvangt; de zogenaamde poortwachterklier/schilwachtklier (Sentinel Node). Indien deze geen uitzaaiing bevat is gebleken dat de andere lymfeklieren eveneens niet zijn aangetast. Op deze wijze hoeven de andere lymfeklieren dus niet onnodig te worden verwijderd (okselsparende operatie).


Naast de borstfoto (mammogram) wordt ook een echografie van de oksel gemaakt. Indien hiermee een afwijkende vorm van de lymfeklieren in de oksel wordt aangetoond kan door middel van een punctie met een dun naaldje weefsel worden opgezogen voor microscopisch onderzoek. Hierdoor kan soms reeds een eventuele uitzaaiing in de okselklier worden aangetoond. (NB: een punctie waarbij geen uitzaaiing wordt gevonden biedt in dit geval geen absolute zekerheid aangezien zeer kleine uitzaaiingen soms kunnen worden gemist).

Als door middel van een punctie reeds een uitzaaiing in de poortwachterklier/meerdere okselklieren wordt aangetoond kan direct worden besloten tot een volledige okselklierdissectie omdat het uitvoeren van een operatie voor onderzoek van de poortwachtersklier dan overbodig is.

Poortwachterklier / Sentinel Node operatie (Okselsparende operatie): Chirurgische verwijdering van de eerst drainerende lymfeklier

Hierbij wordt met behulp van een gecombineerde opsporingstechniek (combinatie van inspuiting van lage dosis radioactiviteit, daags voor de operatie, en inspuiting van een blauwe kleurstof rond de tepel, tijdens narcose) de lymfeklier opgezocht via een insnede in de oksel. Deze relatief kleine okselsparende operatie heeft als groot voordeel dat het herstel sneller verloopt en minder hinderende bijwerkingen kent.

Sentinel node scan

sentinel node scan

Inspuiting daags voor operatie ; scan volgende ochtend vlak voor de ingreep.

Zicht op de patiënte van rechts-schuin van voren. De ingespoten radioactieve stof, op 4 plaatsen rond de tumor in de borst, verspreidt (zie rode pijl) zich langzaam met de lymfestroom naar de oksel en verzamelt zich in de “eerste” lymfeklier : de zgn. poortwachterklier of sentinel node.


poortwachterklier_scan

N.B.: Het aankleuren van deze poortwachterklier geeft alleen aan dat er een “verbinding” bestaat met het tumorgebied in de borst. Dit wil dus niet zeggen dat er een eventuele uitzaaiing in zit.


De poortwachterklieroperatie

okselsparende operatie

Tijdens narcose wordt een blauwe kleurstof aan de rand van het tepelhof ingespoten (2). Nadien wordt de inspuitplaats enkele minuten gemasseerd om de kleurstof sneller naar de oksel te laten stromen (zie blauwe pijl).

Bij (1) ziet u de tip van een localisatie-draadje dat op de Röntgenafdeling is ingebracht en de plaats van de (in dit geval niet-voelbare) tumor in de borst aangeeft.

Tijdens de operatie in de oksel wordt de poortwachterklier opgespoord aan de hand van een dubbele opsporingstechniek: de klier is blauw gekleurd en vertoont een verhoogde radioactiviteit (blue hot node) wat wordt aangetoond met een Gamma-probe (radioactiviteits-teller) (metalen staaf op de foto).


okselsparende operatie

Bijgaande foto’s toont de operatie in de oksel alwaar zich de blauwe kleurstof via een aanvoerend lymfebaantje ophoopt in de schildwachtklier. Deze klier zal worden verwijderd.


poortwachterklier_operatie_b

Detailopname van de poortwachterklieroperatie: de foto toont de operatie in de oksel alwaar zich de blauwe kleurstof via een aanvoerend lymfebaantje ophoopt in de poortwachtklier. Deze klier zal worden verwijderd.(klik op de foto voor vergroting)

NB.: soms kunnen en meerdere poortwachterklieren aanwezig zijn in de oksel.


okselsparende operatie

Indien een poortwachterklieroperatie is uitgevoerd kan de blauwe kleurstof die in de borst wordt gespoten tijdens narcose een langdurige blauwe verkleuring veroorzaken rond de tepel die in de loop van de tijd vervaagt. Na enkele maanden is deze verkleuring meestal geheel verdwenen.


De uitslag van het weefselonderzoek van de poortwachterklier kent 4 mogelijkheden:

  1. Geen uitzaaiing : geen aanvullende behandeling van de oksel
  2. Enkele losse geïsoleerde tumorcellen (kleiner dan 0,2 mm): geen aanvullende behandeling van de oksel
  3. Uitzaaiing kleiner dan 2 mm (micro-metastase): geen aanvullende behandeling van de oksel
  4. Uitzaaiing groter 2 mm (macro-metastase): aanvullende operatie/bestraling en tevens indicatie voor aanvullende chemo- en/of hormoontherapie

Aansluitende behandeling na aangetoonde uitzaaiing (macro-metastase (groter dan 2 mm)) in de poortwachterklier

Indien er een macro-metastase wordt aangetroffen in de operatief verwijderde poortwachterklier bestaat er een kans dat er zich nog meer uitzaaiingen in de resterende okselklieren bevinden. Tot op heden wordt het uitvoeren van een aanvullende okselklierdissectie als standaard aanvullende operatie geadviseerd.

Bij kleine tumoren is er echter slechts een zeer kleine kans dat er zich in de andere klieren toch nog een extra uitzaaiing bevindt. Mede omwille van de bijwerkingen die gepaard gaan met de okselklierdissectie (zie onder) wordt gezocht naar alternatieve opties (bestraling) met minder bijwerkingen of het zelfs volledig achterwege laten van deze aanvullende operatie omwille van het verwaarloosbare risico op terugkomst in de oksel in geselecteerde patiëntengroepen.

1. Verwijdering van alle lymfeklieren uit de oksel: Volledig(e) okselkliertoilet/dissectie

De aanvullende okselklierdissectie is in principe de standaard behandeling in geval van:

  • Uitzaaiing groter dan 2 mm in de poortwachterklier: let wel hiervoor zijn sinds enige tijd andere keuzemogelijkheden (zie onder)
  • Aangetoonde okselklieruitzaaiing(-en) door middel van een punctie

volledig okselkliertoilet

Bij een volledig okselkliertoilet worden via een aparte snee (incisie) in de oksel alle lymfeklieren die lymfe draineren vanuit de borst verwijderd.

In geval van gelijktijdige verwijdering van de gehele borst wordt de incisie meestal verlengd (borstamputatie).


volledig_okd_bb

De lymfeklieren liggen ingebed in vetweefsel wat in zijn totaliteit wordt verwijderd (zie foto; klik er op voor vergroting) waarbij belangrijke bloedvaten en zenuwen worden gespaard. Na wegnemen van het okselvet met lymfeklieren ontstaat een grote holte. Een vacuümdrain zuigt na sluiten van de wond overtollig wondvocht (bloed en lymfe) af. De huid vergroeit met de onderlaag.


De lymfeklieren die het vocht draineren vanuit de arm, en hier dus niets mee te maken hebben worden ongemoeid gelaten. Om het vele lymfevocht dat soms tot meer dan 1 week na de operatie nog in de okselholte kan stromen op te vangen en te verwijderen plaatst de chirurg meestal een vacuümdrain die zo lang als nodig in de wond blijft en te zijner tijd (soms pas na 1 week) wordt verwijderd op het spreekuur. Soms wordt gekozen om geen drain te plaatsen. In dat geval moet er soms een ontlastende punctie op het spreekuur worden verricht om eventueel overtollig lymfevocht te verwijderen wat zich kan ophopen in de oksel. Soms kan er tussen de lymfeklieren in de oksel toch een enkele zitten die met name vocht uit de arm afvoert. Momenteel wordt in enkele Nederlandse ziekenhuizen onderzoek gedaan om deze klieren selectief te sparen tijdens een okselklierdissectie. Lees meer …..

Bijwerkingen:

Bijwerkingen van tijdelijke aard zijn o.a. vochtophoping in de oksel. Indien de wond slechter geneest kan deze soms openspringen waardoor er plots geel/roze vocht uitloopt. Door dagelijks spoelen van de wond zal deze uiteindelijk helemaal genezen.

Na een okselklierdissectie hebt u meestal een doof gevoel aan de binnenzijde van de bovenarm doordat enkele gevoelszenuwen niet kunnen worden gespaard.

Opzwelling van de arm, meestal laattijdig, bekend als lymfoedeem kan tot 30% van de gevallen optreden. Meestal gaat het om een lichte vorm die niet erg opvalt bij een vluchtige blik maar toch erg hinderlijk kan zijn. Bij de eerste verschijnselen kan overwegen om lymfetherapie toe te passen waarbij de lymfeafvloed wordt gestimuleerd door massage en speciale taping en steunkousen. Zeer ernstige vormen van lymfoedeem waarbij de arm tot 2 a 3 keer in volume toeneemt, de zogenaamde olifantenarm, komt de laatste jaren gelukkig echter zelden of nooit meer voor.

Stramme gevoelens in de oksel bij ver reiken of bewegen van de schouder kunnen voorkomen in wisselende mate en soms helpt aanvullende fysiotherapie.

Bloeddrukmeting en bloedafname mag gewoon gebeuren maar als men de keuze heeft dan misschien liever aan de niet geopereerde zijde. Hetzelfde geldt voor het inbrengen van een infuus.

2. Bestraling van de oksel in plaats van een okselklierdissectie

De gemiddelde kans op terugkomst van borstkanker na een okselklierdissectie in de oksel blijkt zeer laag (5 jr minder dan 2%). O.a. een groot Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat de kans op terugkomst na bestraling bij een selecte groep patienten bij wie in de poortwachterklier een metastase werd aangetroffen (operatie) even laag (6jr: 1%) is als na een aanvullende okseklierdissectie (6 jr: 0,5%). De kans op vervelende bijwerkingen binnen 5 jaar was minder. De lange termijn (meer dan 10 – 15 jaar) ervaringen met eventuele bijwerkingen van bestraling van de oksel in de patiëntengroep met kleine borstkanker is weliswaar nog beperkt (AMAROS-studie).


3. Geen aanvullende okselbehandeling in zeer selecte groep

In een groot Amerikaans onderzoek (Z0011) is aangetoond dat bij sommige patienten bij wie een macro-metastase in de poortwachterklier(-en) is aangetroffen de toegevoegde waarde van een aanvullende okselklierdissectie verwaarloosbaar is en zou kunnen worden weggelaten.

Het betreft een groep patienten met borstkanker die moet voldoen aan alle navolgende voorwaarden:

  • enkelvoudige borstkanker kleiner dan 5 cm
  • borstsparende operatie inclusief bestraling op de borst
  • bij klinisch onderzoek voorafgaand aan de poortwachterklieroperatie geen aanwijzingen voor klieruitzaaiingen
  • maximaal 1-2 lymfeklieruitzaaiingen in de poortwachterklier(-en)
  • aanvullende chemotherapie

De resultaten van deze studie zijn opmerkelijk aangezien dit een heel ander licht werpt op de gevestigde opvattingen gebaseerd op vele tientallen jaren ervaring. Anderzijds zijn er vanuit diverse hoeken in de medische wereld kritische kanttekeningen gemaakt bij de uitvoering en de conclusies van deze studie. Verder onderzoek zal nog meer duidelijkheid moeten gaan verschaffen of er patiënten zijn bij wie een okselbehandeling achterwege kan worden gelaten.
Bron: Giuliano et al. Ann Surg 2010, Kühn, Poortmans Breast Care 2011

Okseldrain mee naar huis

Indien bij u een volledige okselklierdissectie (verwijdering alle lymfeklieren in de oksel welke lymfe-afvloed vanuit de borst verwerken) in verband met behandeling borstkanker is verricht, wordt er tijdelijk een vacuümdrain in de oksel geplaatst. Het doel van deze drain is het nog steeds naar de oksel stromende lymfevocht vanuit de rest-borst of vanuit de amputatiewond op te vangen. Na verloop van tijd zoekt deze lymfestroom een andere weg (de bovenliggende huid kleurt wat roder en is soms wat gestuwd) of droogt grotendeels op in geval van een borstamputatie.

De lymfestroom kan nog 1 a 3 weken aanhouden en bedraagt zeker in den beginne 50 – 100 cc per dag. Een drain is comfortabeler dan het frequent laten aanprikken van de wond om het vocht af te zuigen. Indien een drain ongeveer 30 cc of minder per dag, gedurende 2 dagen, produceert kan ze worden verwijderd. Soms is dan na 1 week nog eens een ontlastende punctie nodig.

Vroeger werd gebruik gemaakt van een zogenaamd "hoogvacuüm" systeem waarbij telkens volle drainflessen worden verwisseld (zie foto). Aangezien het niet ondenkbeeldig is dat een hoog vacuüm de lymfestroom langer onderhoudt zijn er tevens systemen met een laagvacuüm systeem. Sinds kort maken wij gebruik van een laagvacuüm systeem met een speciaal ontwikkeld aftapkraantje zodat men niet telkens flessen bij zich hoeft te dragen en het aantal ziekenhuisbezoeken kan worden beperkt.

Hoogvacuüm systeem met verwisselbare drainflessen

okseldrain

Voordeel : de wondranden wordt onder hogere vacuümdruk tegen elkaar gezogen waardoor kleine lekkende bloedvaatjes worden dichtgedrukt.

Nadelen : De patiënt(e) moet altijd een fles bij zich dragen (soms vrij groot)
Als de fles vol is moet deze worden verwisseld voor een nieuwe fles op de polikliniek (eventueel extra flessen mee naar huis) (extra kosten) Volle flessen moeten worden ingeleverd op de polikliniek Chirurgie alwaar ze in speciale containers worden weggegooid

Cosmetisch kan een lelijke indeuking ontstaan die echter vaak na verloop van tijd minder ontsierend wordt nadat de drain is verwijderd.

Mogelijkerwijs blijft de lymfestroom vanuit de restborst door de hogere vacuümdruk langer doorstromen naar het operatiegebied in de oksel.


Laagvacuüm systeem:

okseldrain

Het laag vacuüm wonddrainagesysteem bestaat uit een drain (1) welke via een afvoerslang (met een afsluitklem (2:) aan een zuigbalg (3) is aangesloten. Via een afvoerslangetje met een afsluitklem (4) wordt middels een schroefsluiting (5) verbinding gemaakt met een drainagezak (6) om wondvocht in op te vangen. Indien de drainagezak (6) vol mocht zijn kan deze via afsluitknop (7) worden geleegd.

De wonddrain (1) is een zacht kunststof slangetje met openingen aan het einde van de drain. Het uiteinde van de drain wordt in de chirurgische wond geplaatst voordat de wond wordt gesloten. Bloed en wondvocht wordt dan via de openingen door de drain in de zuigbalg gevoerd. De zuigbalg zorgt voor een lage zuigkracht om effectieve drainage te garanderen. Het deel van de drain wat uit de wond komt wordt afgedekt en gefixeerd, zodat er niet teveel spanning op de wond uitgeoefend wordt.

Naar huis gaan met een drain betekent dat u eerder ontslagen kunt worden uit het ziekenhuis. Hierdoor kunt u sneller genieten van het comfort van de thuissituatie en steun en begeleiding van familie en vrienden.


Drain instructies van dit type Laag Vacuüm Systeem

Legen van de zuigbalg(3) en opnieuw vacuüm verkrijgen:

okseldrain leegknijpen harmonica

Schuif blauwe afsluitklem (2) tijdelijk dicht, en open de klem onder(4) de blauwe zuigbalg (harmonica).Druk de zuigbalg(3) met 1 hand in zodat het wondvocht in de opvangzak(7) loopt. Open klem 2 zodat vocht weer naar de zuigbalg kan lopen. De klemmen(2 en 4) boven en onder de zuigbalg moeten altijd open staan gedurende de drainage. Klem 4 moet worden afgesloten indien er een afsluitdopje ipv een opvangzak is gemonteerd.


Verwisselen van de opvangzak:

okseldrain

Controleer of de aftap van de opvangzak dicht is en sluit de opvangzak als volgt aan:
Sluit de klem(4) onder de zuigbalg.


okseldrain

Draai de verbinding (5) los en koppel de volle opvangzak(7) af van de zuigbalg.


okseldrain

Draai de connector (5) onderaan de zuigbalg op de opening bovenaan van de nieuwe opvangzak

Open de klem (4) onder de zuigbalg. Zorg ervoor dat de aftap(7) van de opvangzak dicht is!


Comfortabel gebruik: Ledigen van drain zonder gebruikmaking van opvangzak

okseldrain

De grote opvangzak(6) is handig voor gebruik tijdens verblijf in bed thuis of in het ziekenhuis. Als u wilt rondlopen kunt u de opvangzak afkoppelen en de connectoropening(5) afsluiten met een speciaal plastic schroefdopje, klem (4) staat dan DICHT.


Om vervolgens de zuigbalg(3) te ledigen maakt u het schroefdopje los; zet de klem(4) open en knijp de zuigbalg leeg in een maatbeker (noteer de totale dagproduktie per 24 hr op vaste tijdstippen). Vervolgens schuift u klem 4 weer dicht en schroeft het afsluitdopje weer op schroefconnector 5.

De zuigbalg (3) is makkelijk weg te bergen onder de kleding zodat u zonder opvangzak meer bewegingsvrijheid heeft.

okseldrain okseldrain okseldrain okseldrain


Belangrijk om niet te vergeten!

  • Indien de opvangzak is aangesloten: Zorg ervoor dat de klemmen (2 en 4) open staan en de slangen niet geknikt zijn.
  • Indien de opvangzak NIET is aangesloten: Zorg ervoor dat de klem 2 OPEN en klem 4 DICHT staat en de slangen niet geknikt zijn.
  • Voer het wondvocht 2 maal per dag af in de opvangzak of maatbeker: bijvoorbeeld ‘s ochtends en ‘s avonds. In het begin is het mogelijk noodzakelijk om dit vaker te doen.
  • Noteer de hoeveelheid van het afgevoerde wondvocht op het overzicht wanneer de zuigbalg geleegd wordt. (zie de aan u uitgereikte patiëntenbrochure)
  • De zuigbalg moet op hoogte van de wond of lager gedragen worden om zeker te stellen dat er wonddrainage plaatsvindt.

Bron

Bij het opstellen van deze brochure werd gebruik gemaakt van tekst uit de patiëntenfolder zoals opgesteld door de producent van dit type drain en uitgebreid met meerdere illustraties en tekst, door de webmaster van deze website.

Terug naar boven