Voor of na de operatie borstkanker

Tijdstip van de (evt. verschillende) behandelingen




Na de borstoperatie: Aanvullende (= “Adjuvante”) chemotherapie

De behandeling voor borstkanker bestaat van oudsher uit de klassieke volgorde:

  1. EERST de operatie: verwijdering van de borstkanker
  2. eventueel aanvullende chemotherapie/ hormoon therapie afhankelijk van de “weefseluitslag” (tumorkenmerken: klik hier voor extra info)
  3. eventueel nabestraling (in ieder geval bij borstsparende operatie)


Aanvullende therapie met medicijnen wordt binnen enkele weken (2-4 wk) na operatie gestart mits u voldoende bent hersteld van de ingreep.
Indien u tevens moet worden bestraald (in geval van een borstsparende ingreep / uitzaaiingen in de hoge okselklieren ("okseltop") / tumoren groter dan 5 cm) kan er gekozen worden om eerst te bestralen en dan pas te starten met chemotherapie. Andersom kan ook de omgedraaide volgorde kan aangehouden worden met name indien er uitzaaiingen in de oksellymfeklieren zijn aangetroffen (eerst chemotherapie, en daarna radiotherapie). Soms kun je ook beide behandelingen gelijktijdig geven. Echter, bij toediening van anthracycline bevattende chemotherapie (Adriamycine, Epirubicine) wordt geadviseerd dit niet tegelijkertijd met bestraling te geven in verband met een grotere kans op bijwerkingen (o.a. pompfunctie van hartspier).
Samengevat: de volgorde van aanvullende behandeling heeft geen invloed op uw genezingskans.In geval van aangetaste lymfeklieren kan uw medisch oncoloog er de voorkeur aan geven om te starten met chemotherapie (indien u daarvoor in aanmerking komt).



Voorafgaand aan de borstoperatie

(medische term: “Neo-adjuvant”)

Chemotherapie wordt normaliter toegediend na de operatie indien de tumorkenmerken aangeven dat er een hogere kans is op terugkomst en waarbij deze aanvullende (adjuvante) behandeling de terugkeerkans wezenlijk verkleint. Bij sommige patiënten is op voorhand aan de hand van bepaalde tumorkenmerken bekend dat zij in aanmerking komen voor aanvullende (adjuvante) chemotherapie.
In deze gevallen kan er voor worden gekozen om te starten met chemotherapie (neo-adjuvant) (afgekort: NAC) vóórdat de borstoperatie wordt uitgevoerd. Indien u in aanmerking komt voor NAC bezoekt u tevens de internist-oncoloog en indien een borstsparende operatie is voorzien ook de radiotherapeut, zodat gezamenlijk deze beslissing wordt genomen.

Neo-adjuvante / pre-operatieve chemotherapie bij borstkanker

Indien de borstkanker bij eerste bezoek aan de chirurg zeer groot is (groter dan 5 cm) kan besloten worden om voorafgaand aan de operatie te starten met chemotherapie om de tumor eerst kleiner te maken. Men spreekt in dit geval van een "plaatselijk (lokaal) voortgeschreden”" borstkanker. Als de tumor kleiner is op moment van opereren, is de kans groter dat deze volledig kan worden verwijderd. Of hierdoor in de toekomst een kleinere kans bestaat op terugkomst van de ziekte elders in het lichaam is (nog) niet aangetoond en blijft onderwerp van studie.

Op onderstaande MRM-scans ziet u een voorbeeld van een vrouw met bij eerste bezoek op de chirurgische polikliniek een borstkanker van meer dan 5 cm diameter (gele pijlen); na 3 kuren chemotherapie is de tumor reeds fors afgenomen (ong. 2 – 3 cm); na 6 kuren voelt de chirurg bij onderzoek van de borst geen afwijking meer en is er op de MRM-scan geen aantoonbare afwijking meer(!).
Bij deze vrouw kon een borstsparende operatie worden uitgevoerd waarbij het oorspronkelijke tumorgebied (aangegeven met gele stippel-cirkel) chirurgisch met een ruime marge werd verwijderd.
Om te voorkomen dat de oorspronkelijke plaats waar de tumor in de borst heeft gezeten niet meer zou zijn terug te vinden tijdens operatie, moet de plaats waar de tumor zit voorafgaand aan de chemotherapie-kuren worden gemarkeerd met een kleine marker. In dit geval is gebruik gemaakt van een heel kleine radioactieve marker (I-125) (radioactief jodiumzaadje) welke door middel van punctie – voor het starten van de chemotherapie – in de borst wordt geplaatst (lichtblauwe pijl op de MRM).
Bij volledig verdwijnen van de tumor kan de chirurg tijdens de borstsparende operatie het gebied waar de tumor heeft gezeten gemakkelijk terugvinden aan de hand van het jodiumzaadje. Zoals hieronder ook vermeld is een operatie altijd nodig omdat er toch nog enkele kleine restanten kunnen zitten die je niet meer kunt zien met een MRI-scan. Het gebied dat moet worden weggehaald is o.a. afhankelijk van het feit in hoeverre de tumor is geslonken.

neoadjctx neoadjctx neoadjctx


Een van de nadelen van chemotherapie na een operatie is het feit dat je niet zeker weet of de eventueel circulerende tumorcellen, die je niet kunt aantonen maar waarvan je de aanwezigheid soms wel vermoedt, gevoelig zijn voor de soort toegediende chemotherapie. Zoals hierboven reeds uitgelegd staat bij de meeste patiënten vooraf NIET vast dat in hun specifieke geval de aanvullende chemo- en/of hormonale therapie noodzakelijk zal zijn. De beslissing hierover is afhankelijk van bijkomende tumorkenmerken.
Bij grotere tumoren (groter dan 5 cm) staat echter reeds voor de operatie vast dat een aanvullende behandeling met chemotherapie noodzakelijk zal zijn. In dit geval heeft het geven van chemotherapie voor de operatie het bijkomend voordeel dat de arts kan vaststellen of de tumor inderdaad gevoelig is voor de toegediende medicijnen. In geval er sprake is van een ongevoeligheid, dat wil zeggen de tumor neemt niet af in grootte of wordt zelfs groter kan worden besloten om de kuur te wijzigen of zelfs te staken en direct over te gaan tot een operatieve ingreep. Afname van tumorgrootte is echter het bewijs dat de tumorcellen gevoelig zijn en dat dus eventueel niet-aantoonbare cellen elders in het lichaam eveneens worden aangepakt.
Een bijkomend voordeel is dat er op deze manier na de behandeling een grotere kans bestaat dat er een borstsparende operatie in plaats van een borstamputatie kan plaatsvinden, waarvan een duidelijk voorbeeld op onderstaande MRI-foto’s. Niet elke voorbehandelde borstkanker komt overigens in aanmerking voor een borstsparende operatie. Indien een tumor kleiner wordt doordat ze “in delen uiteen valt” of wanneer er zich op meerdere plaatsen verspreid in de borst kankercellen aanwezig zijn kan een borstamputatie een betere keuze zijn. Uw oncologisch chirurg zal in samenspraak met de internist-oncoloog en radiotherapeut u hierover kunnen adviseren.

pre_nac_chemo post_nac_chemo


Ook na een borstamputatie zal in deze gevallen 9tumor vooraf groter dan 5 cm) nabestraling van het operatiegebied noodzakelijk zijn om de kans op plaatselijke terugkomst te verkleinen. Door dat laatste geven veel plastisch chirurgen er de voorkeur aan om een borstreconstructie in een later stadium uit te voeren nadat de bestraling achter de rug is om complicaties te voorkomen.

Tussen de verschillende chemotherapiekuren kan de afname van de tumorgrootte objectief worden gevolgd door het maken van bijvoorbeeld een MRI-scan +/- Echografie.

Op de echo geen aangetaste okselklieren:

Aangezien volgens de huidige inzichten en richtlijnen ook voor tumoren groter dan 3 cm reeds voor de operatie vaststaat dat deze in aanmerking komen voor chemotherapie (onafhankelijk van het feit of er al of niet een uitzaaiing in 1 of meerdere lymfeklieren aanwezig is), bestaat er op dit moment een trend om ook middelgrote borstkankers (2,5 cm graad III / vanaf 3 cm) reeds voor te behandelen met chemotherapie.

In deze gevallen bestaan er 2 mogelijke behandelschema’s die beiden even veilig zijn:

  1. Optie 1: het verwijderen van de poortwachterklier VOORAFGAAND aan de chemotherapie:

    • Voordeel is dat men al snel iets weet of er wel of geen lymfeklieruitzaaiingen zijn. Met name dat laatste kan geruststellend zijn. De andere okselklieren hoeven niet te worden verwijderd
    • Nadeel is dat indien men een uitzaaiing aantreft in de operatief verwijderde poortwachterklier, men naderhand – na voltooien van de chemotherapie – een aanvullende okselklierdissectie (OKD)/okselkliertoilet moet ondergaan samen met de borstoperatie.
  2. Optie 2: het verwijderen van de poortwachterklier NA de chemotherapie:

    • Voordeel: Als de poortwachterklier schoon is bent u met 1 operatie klaar(zie figuur)
    • Nadeel: Als de poortwachterklier toch nog tumor bevat (uitzaaiing) dan volgt een tweede operatie waarbij de andere okselklieren worden verwijderd.


Opmerking **: Indien de poortwachterklier NA de chemotherapie nog tumorresten bevat (uitzaaiing) worden in principe alle andere okselklieren verwijderd tijdens een tweede operatie. Op dit moment lopen er grote internationale onderzoeken waarbij wordt gekeken of een aanvullende bestraling van de oksel even veilig is als het weghalen van de klieren (OKD). Vooralsnog is hiervoor geen bewijs dat dat even veilig is.

Tijdens de kuren chemotherapie zijn er tussentijdse controles op het spreekuur om te controleren of deze aanslaat. In meer dan de helft van de gevallen zal u als patiënt merken dat de tumor kleiner wordt. Het komt vaak voor dat de tumor op het einde van de chemotherapie niet meer te voelen is. Dat is de reden van het vooraf inbrengen van 1 of meerdere markers (bijvoorbeeld 1 of meerdere jodiumzaadjes) zodat de chirurg tijdens borstoperatie het originele tumorgebied kan vinden en verwijderen. Na het afronden van de complete chemotherapiekuur volgt de operatie van de borst. De soort okseloperatie is afhankelijk van de gekozen optie zoals hierboven uiteengezet.

Door echo/punctie bewezen uitzaaiing(en) in de okselklier(en):

Indien reeds door middel van een echografische punctie de aanwezigheid van een uitzaaiing in 1 of meerdere okselklieren heeft aangetoond komt men meestal ook in aanmerking voor chemotherapie. Ook in deze gevallen kan besloten worden om dit voor de borstoperatie te geven. In deze situatie hoeft er geen poortwachterklieroperatie te worden verricht want er is al een uitzaaiing aangetoond door middel van een echo met punctie.
Volgens de huidige richtlijn zullen alle okselklieren worden verwijderd (OKD: okselklierdissectie) tegelijk met de operatie van de borst. Er zijn ontwikkelingen gaande waarbij men ook in deze situaties tracht uit te zoeken of het weghalen van minder klieren veilig is. Uw chirurg kan u hierover informeren.


De volgorde van de chirurgische behandeling kan echter afwijken van hetgeen hier beschreven staat: uw behandelend chirurg kan u hierover verder informeren.

Enige jaren geleden verscheen in een gezaghebbend chirurgisch tijdschrift (okt 2007, British Journal of Surgery) een rapportage van een groot na-onderzoek, uitgevoerd door onderzoekers van de chirurgische afdeling van het LUMC te Leiden. Uit analyse van de behandelingsresultaten van diverse grote internationale medisch wetenschappelijke studies bij in totaal 5500 vrouwen blijkt het geven van chemotherapie voorafgaand aan de borstoperatie GEEN nadelige invloed te hebben op de prognose (i.e. geen verschil in overlevingskansen of kansen op terugkomst van de tumor in de borst). Met andere woorden: het uitstellen van de borstoperatie kan in deze gevallen veilig geschieden mits tussentijds de reactie van de tumor op de chemotherapie zorgvuldig wordt gecontroleerd. Bij ongeveer een kwart van de vrouwen, waarbij vooraf een borstamputatie de enige chirurgische mogelijkheid leek, kon na chemotherapie toch nog een borstsparende operatie worden uitgevoerd. Tevens kwam anderzijds naar voren dat het achterwege laten van een borstoperatie op het moment dat de tumor op de MRI “als sneeuw voor de zon is verdwenen” niet veilig is en een hoge kans geeft op terugkomst in de borst. Ofwel: er moet altijd een borstoperatie worden uitgevoerd na de chemotherapie. De keuze tussen een borstsparende ingreep of een volledige verwijdering van de borstklier (ablatie) is afhankelijk van meerdere factoren (o.a. restgrootte, tumortype, wijze van tumor afname (zie boven)) en zal uw chirurg met u bespreken.

Na de operatie wordt eerst nabestraald (bij tumoren groter dan 5 cm / na een borstsparende operatie) op het operatiegebied (evt inclusief oksel) waarna aansluitend de immuuntherapie (in geval van HER2+) wordt vervolgd en (anti-)hormonale therapie (indien hormoongevoelig) wordt voorgeschreven.

Neo-adjuvante / pre-operatieve (anti-)hormonale therapie en/of immuuntherapie bij borstkanker

Naar analogie van het bovenstaande kan in sommige gevallen (ouder dan 60 jaar) waarbij vooraf reeds vaststaat dat er adjuvante (anti-)hormonale therapie zal moeten volgen (grote tumoren, aangetoonde lymfeklieruitzaaiing in de oksel) gekozen worden om deze behandeling te starten voorafgaand aan de operatie. De beweegredenen hiervoor zijn gelijkluidend als de hierboven beschreven argumenten voor de pre-operatieve chemotherapie.
Indien een borstkanker getypeerd kan worden als HER2-positief (HER2 +) zal de ook immuuntherapie in combinatie met de neo-adjuvante chemotherapie worden voorgeschreven voorafgaand aan de operatie. Deze immuuntherapie wordt doorgaans langer doorgegeven voor een periode van ongeveer 1 jaar en zal dus na de ingreep worden voortgezet.
Het is niet uitgesloten dat in bepaalde gevallen ook de immuuntherapie in de toekomst voorafgaand aan de operatie in combinatie met de (anti-)hormonale therapie zal worden toegepast op indicatie.

Help mij…!!! Hoe houd ik het overzicht en de controle?…,

Als je de diagnose borstkanker krijgt wordt je leven op zijn kop gezet. Bijgaande borstkanker-app kan je helpen tijdens en na je behandeling door alle informatie over jouw situatie op één plek bij elkaar te zetten. Het ondersteunt je, geeft je overzicht en door verschillende handigheden kan het de dialoog met je arts verbeteren en je helpen bij het nemen van beslissingen.
Klik op de onderstaand plaatje…..

borstkanker_app_hulp

NB:

Deze webpagina dient slechts ter ondersteuning van de informatie die u krijgt van uw specialist en kan niet worden opgevat als een vervanging van een consult. U dient zich goed te realiseren dat de situatie en behandeling voor u persoonlijk kan afwijken.

Terug naar boven