Opsporen en behandelplan

Inleiding

Deze pagina geeft algemene informatie over de behandeling van uitgezaaide borstkanker.

Op deze webpagina wordt gesproken over de palliatieve behandeling. In deze situatie is de ziekte niet meer te genezen, omdat er uitzaaiingen elders in het lichaam (bijvoorbeeld lever, longen, botten) zijn vastgesteld. Bij de palliatieve behandeling is het doel van medicamenteuze therapie (medicijnen) om de groei van de uitzaaiingen af te remmen waardoor verlenging van het leven met zoveel mogelijk behoud van kwaliteit wordt bereikt.

Als u deze webpagina en de aansluitende pagina’s stap voor stap doorleest, bent u wellicht beter geïnformeerd over de achterliggende redenen waarom men al of niet hormoontherapie, chemotherapie en/of doelgerichte therapie krijgt aangeboden.

Er komen continu onderzoeksresultaten naar buiten van diverse nieuwe medicijnen. Hierbij wordt nagegaan of een nieuwere behandeling al of niet een wezenlijke bijdrage levert aan de verlenging van de periode waarbij de groei van uitzaaiingen tijdelijk kan worden stilgelegd. Deze periode waarbij de ziekte geen groei (= progressie) vertoont, wordt de “progressievrije overleving” genoemd. Ook wordt beoordeeld, of het nieuwe medicijn leidt tot een langere overleving.

Informatie over het ontstaan en de behandeling van uitzaaiingen in de botten als gevolg van borstkanker wordt op een aparte webpagina besproken. U vindt daar informatie waarom botten voorkeursplaatsen kunnen zijn voor het uitgroeien van losse borstkankercellen tot echte uitzaaiingen (botmetastasen).

De geboden informatie is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid opgesteld. Uw medisch oncoloog zal in samenspraak met u beslissen welke behandeling zinvol is. Uw wensen zijn daarbij belangrijk. U kunt echter geen rechten ontlenen aan de hieronder geboden informatie.

Nota bene: Het is belangrijk u te realiseren dat voor u persoonlijk de situatie anders kan zijn dan beschreven. Ook kunnen nieuwe resultaten voortkomend uit continu lopend wetenschappelijk onderzoek nog onderwerp zijn van discussie binnen de beroepsgroep, zodat de visie omtrent de voordelen van de ene behandeling boven de andere behandeling soms iets kan verschillen per behandelaar. Om toch tot een zoveel mogelijk uniforme behandeling in Nederland te komen is een richtlijn opgesteld door een groot panel bestaande uit verschillende oncologisch medisch specialisten (o.a. chirurgen, medisch oncologen, radiotherapeuten e.a.). De richtlijn is te downloaden. Als er nieuwe inzichten zijn die door dit panel als zeer belangrijk worden ervaren, wordt de richtlijn aangepast. Door de snelle ontwikkelingen die momenteel plaatsvinden op het gebied van kankerbehandeling, is dit min of meer een continu proces.

Ontstaan van borstkanker en uitzaaiingen

Borstkanker ontstaat in normaal borstklierweefsel waarbij cellen uit de wand van melkgangetjes (Latijn: "ductus") of klierlobjes (Latijn: "lobulus") om tot op heden nog onvoldoende begrepen redenen ongecontroleerd gaan groeien, andere verschijningvormen gaan aannemen en het normale klierweefsel overwoekeren: het ontstaan van borstkanker.

Door contact van uitgroeiende borstkanker met weefselspleten, waarin lymfevocht, kunnen cellen worden versleept naar de lymfeklieren in de oksel (lymfeklieruitzaaiingen) en vervolgens naar andere plaatsen in het lichaam waar ze na verloop van tijd kunnen uitgroeien (uitgezaaide borstkanker). Een andere manier van het ontstaan van uitzaaiingen is via contact met kleine bloedvaatjes waarbij cellen kunnen losraken en vervolgens meestromen in de bloedbaan op weg naar andere plaatsen in het lichaam (uitgezaaide borstkanker).

Doel van chemotherapie en andere medicijnen

Het bericht dat de borstkanker is teruggekomen in de vorm van uitzaaiingen elders in het lichaam is natuurlijk slecht nieuws. Uitgezaaide borstkanker is helaas niet meer te genezen. Bij ongeveer 6% van alle vrouwen met borstkanker zijn er reeds aantoonbare uitzaaiingen op het moment van de eerste diagnose (1). De gemiddelde overlevingsduur is ongeveer 2 jaar na het vaststellen van uitzaaiingen. De verwachte resterende levensduur per patiënt kan echter enorm verschillen: van enkele maanden tot meerdere jaren. Met nieuwere medicijnen en voortgaand onderzoek worden soms verbeteringen bereikt. Het gaat dan met name over een langere periode (meerdere maanden extra) waarin de ziekte kan worden stilgelegd.
Bron: Ries LAG et al. SEER Cancer Statistics Review. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2010

De duur van de overleving is voor iedereen verschillend en is afhankelijk van meerdere factoren waaronder:

Bij de beslissing om uitzaaiingen te gaan behandelen met medicijnen wordt gestreefd naar:

  • een zo lang mogelijke overleving
  • behoud of verbeteren van de kwaliteit van het resterende leven
  • voorkòmen (preventie) van complicaties als gevolg van de ziekte (bijvoorbeeld een botbreuk door uitzaaiingen)

Met de nieuwere medicijnen, waaronder doelgerichte therapie, is het percentage patiënten dat na 5 jaar nog in leven is gestegen van 15% in het begin van de jaren ’90 van de vorige eeuw tot meer dan 20% in de afgelopen 10 jaar. Er zijn zelfs patiënten beschreven waarbij uitzaaiingen na behandeling niet meer aantoonbaar waren (zogenoemde “complete remissie”) en waarbij dat meerdere jaren voortduurde.

Verlenging van het leven mag natuurlijk niet gebeuren tegen elke prijs. Bij klachten kan chemotherapie of bijvoorbeeld een bestraling (bijvoorbeeld pijnlijke botuitzaaiingen) leiden tot verlichting van de pijn of het ongemak waardoor de kwaliteit van leven verbetert. De meeste medicijnen, met name chemotherapie, kennen echter diverse bijwerkingen. De bijwerkingen zijn wisselend van ernst en niet altijd volledig te bestrijden met ondersteunende maatregelen. Uw wensen en met name de afweging tussen behoud van de kwaliteit van het resterende leven en de mogelijke verlenging van het leven met enkele maanden extra zullen uiteindelijk leiden tot de beslissing om òf door te gaan òf uiteindelijk te stoppen met behandelen.

Aanvullend onderzoek bij aangetoonde uitzaaiingen

Indien een uitzaaiing wordt aangetoond met behulp van MRI-scan of röntgenonderzoek is het nodig om uit te zoeken of er ergens anders ook uitzaaiingen zijn ontstaan die (nog) geen klachten geven. Dit is noodzakelijk om een goed behandelplan op te stellen.

Dit uitgebreide onderzoek kan gebeuren met de standaardcombinatie van een longfoto (X-thorax), een echo van de lever en andere buikorganen en een botscan. Een aanvullende CT-scan of MRI-scan kan zinvol zijn om bepaalde afwijkingen in wervels en/of ribben nader in beeld te brengen om zodoende onderscheid te maken tussen uitzaaiingen en langer bestaande artrose (slijtage) of oude botbreuken. Met name ribben kunnen soms ongemerkt een kleine breuk oplopen ten gevolge van een bestraling in het verleden. Een CT-scan van de buikorganen kan nadere informatie geven in het geval er meerdere uitzaaiingen in de buikholte worden vermoed.

Steeds vaker wordt gekozen voor een PET/CT-scan waarbij het gehele lichaam in één keer in beeld wordt gebracht en mogelijke uitzaaiingen kunnen worden opgespoord. Indien er echter al op diverse plaatsen uitzaaiingen bekend zijn is het maken van een PET/CT-scan om nog meer afwijkingen aan te tonen niet zinvol, omdat dat de behandeling meestal niet zal veranderen.

De eerste uitzaaiingen worden met name aangetroffen in (2):

  • skelet (30-60%)
  • long/borstholte (5-15%)
  • lever (3-13%)
  • hersenen (minder dan 5%)

Idealiter wordt het bestaan van de uitzaaiingen bevestigd met behulp van weefselonderzoek dat wordt verkregen door middel van een punctie of biopsie. Soms zijn de afwijkingen niet bereikbaar, maar is het beeld op de foto dermate typisch dat men geen andere conclusie kan trekken dan het bestaan van uitzaaiingen.

De tumorkenmerken van een uitzaaiing kunnen anders zijn dan de oorspronkelijke borstkanker van destijds. In 10-20% van de hormoongevoelige tumoren blijkt de uitzaaiing dat niet te zijn. Dit laatste heeft consequenties voor de keuze van de medicijnbehandeling (1,3).

Naast het klassieke bloedonderzoek kan in het bloed worden gezocht naar zogenaamde tumormerkstoffen: CA15.3 of CEA. Dit zijn speciale eiwitten die verhoogd kunnen zijn, maar niet bij iedere patiënt met uitzaaiingen. Wanneer een tumormerkstof verhoogd is, kan met opvolgende metingen in de tijd worden bepaald of een behandeling werkt. Zo zal een daling in het algemeen gepaard gaan met verbetering van het ziektebeeld. Op deze manier hoeven niet altijd scans te worden herhaald om na te gaan of de uitzaaiingen zijn afgenomen in grootte.

De behandeling

Bij het maken van een keuze uit de verschillende soorten medicijnen wordt met onderstaande factoren rekening gehouden:

  • tumorkenmerken (hormoongevoeligheid, HER2-overexpressie)
  • snelheid waarmee de uitzaaiingen groeien
  • plaats en uitgebreidheid van de uitzaaiingen (alleen botten of ook in diverse organen bijvoorbeeld lever en longen)
  • algehele conditie (inclusief functioneren van lever en nieren) en wensen van de patiënt
  • eerdere medicamenteuze behandeling(en)

* Hormoontherapie

Bij hormoongevoelige (hormoonreceptorpositief ) tumoren wordt in eerste instantie begonnen met hormoontherapie tenzij er sprake is van snelle groei of grote uitzaaiingen in de organen. In die gevallen wordt direct met chemotherapie gestart. Wanneer door chemotherapie de uitzaaiingen in omvang zijn verkleind, kan in tweede instantie hormoontherapie worden gegeven. Hormoongevoelige tumoren komen vaker voor op hogere leeftijd: onder de 35 jaar ongeveer 50% en boven de 70 jaar ruim 80% (4).

Lees verder……

* Chemotherapie

Er wordt bij uitzaaiingen van borstkanker direct gekozen voor chemotherapie in de onderstaande gevallen:

  • de tumor is ongevoelig voor vrouwelijk hormoon (hormoonreceptoren zijn niet aanwezig op de borstkankercellen); liefst bewezen in een weefselbiopsie uit de uitzaaiing
  • de hormoontherapie waarmee werd gestart bij hormoongevoelige uitzaaiingen werkt niet meer en de uitzaaiingen groeien opnieuw
  • uitzaaiingen die heel snel in grootte en/of aantal toenemen (ook indien hormoongevoelig)
  • uitgebreide en snelgroeiende uitzaaiingen in diverse organen waaronder long, lever en andere
  • ernstige afname van rode en witte bloedcellen in het bloed als gevolg van beenmerguitzaaiingen waardoor de productie van nieuwe bloedcellen in het gedrang komt

beslisboom_uitzaaiingen_ borstkanker_professional_wIn bijgaande figuur is een globale beslisboom voor de keuze van behandeling weergegeven. Klik er op om deze te vergroten. De figuur is met name bedoeld voor professionals, die aan de hand hiervan kunnen uitleggen welke keuze in uw situatie het meest geschikt is.

De kans op succes van chemotherapie , dat wil zeggen de uitzaaiingen groeien niet meer of worden kleiner, is vergelijkbaar met de succeskans van hormoontherapie met als groot verschil dat het effect sneller wordt bereikt. Bij ongeveer 40-60% van de patiënten met uitzaaiingen die chemotherapie als eerste lijn krijgen, kan men de uitzaaiingen voor kortere of langere tijd afremmen: gemiddeld 8-12 maanden. Bij een volgende lijn chemotherapie ligt dit gemiddeld op 4-5 maanden.

Hoe wordt chemotherapie toegediend: lees meer….

* Doelgerichte therapie

De laatste jaren is de kennis over kankercellen enorm toegenomen. In kankercellen is het erfelijke materiaal (DNA) ontspoord, waardoor ongeremde groei is ontstaan en uitzaaiingen optreden. Deze uitzaaiingen verspreiden zich via de lymfbanen en via de bloedsomloop in het lichaam. Bij de kennis waarom kankercellen zich niet gedragen als normale cellen is geconstateerd dat er verschillende eiwitten in en op de kankercel aanwezig zijn, die niet goed functioneren. Bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen wordt vooral gezocht naar middelen, die deze eiwitten remmen. Op deze manier kan de kankercel niet meer delen.

Eigenlijk is hormoontherapie al een oud voorbeeld van doelgerichte therapie. Immers wordt met deze behandeling ervoor gezorgd, dat het vrouwelijke hormoon oestrogeen niet meer de oestrogeenreceptor kan bereiken.

In tegenstelling tot chemotherapie waarbij de behandeling zich grofweg richt tegen allerlei zich delende cellen (dus ook normaal weefsel), wordt bij doelgerichte therapie gebruik gemaakt van medicijnen die zich specifiek richten tegen fout werkende eiwitten van de borstkankercel. Op het celoppervlak en in de cel bevinden zich diverse eiwitten die een rol spelen bij de informatieoverdracht voor de deling van de cel.

Er zijn verschillende antistoffen ontwikkeld die zich specifiek richten tegen één doel (target) op de kankercel, bijvoorbeeld de HER2 receptor. Antistoffen die zich specifiek tegen één doel richten worden monoklonale antistoffen genoemd. Deze medicijnen zijn groot; ze kunnen niet doordringen in de kankercel. Inmiddels zijn er kleinere medicijnen gemaakt die binnenin de cel fout werkende eiwitten remmen, zoals het mTOR eiwit. Met doelgerichte therapie wordt het celdelingsproces heel gericht ontregeld en sterft de kankercel zo mogelijk af.

Vaak worden de nieuwere medicijnen toegevoegd aan hormoontherapie of chemotherapie omdat de combinatie effectiever is dan doelgerichte therapie alleen.

(Achtergrondinformatie: aanbevolen voor diegenen die iets extra’s willen weten)

groeisignalen_borstkankercelHet proces van celgroei en celdeling wordt gestuurd door een uitermate complex netwerk van ontelbare receptoren in de celwand, cel bestanddelen en enzymen die onderling met elkaar in verbinding staan en signalen aan elkaar kunnen doorgeven. Je zou deze interactie misschien kunnen vergelijken met alle GSM toestellen in de wereld die via diverse netwerken met elkaar kunnen communiceren. Op bijgaande figuur ziet u een voorbeeld van een klein gedeelte van dit complexe netwerk in een cel met zeer veel onderlinge verbindingen, ook wel route en in het Engels ook wel pathway genoemd. Er bestaan ontelbare routes voor uiteenlopende besturingsprocessen in de cel. Door voortdurend onderzoek worden er steeds meer routes ontrafeld, waardoor medicijnen kunnen worden ontwikkeld om processen bewust te ontregelen, af te remmen of zelfs compleet stil te leggen.
(uitleg figuur: 1 = celwand opgebouwd uit dubbele laag vetzuren met daarin ontelbare receptoren (2) die diverse groeisignalen ontvangen vanuit de bloedbaan. In de cel worden deze signalen doorgegeven via een complex netwerk waarin diverse schakels (gekleurde blokjes en ovalen) een belangrijke rol spelen in de informatieoverdracht om uiteindelijkvia diverse wegen de celkern te bereiken. In de celkern wordt vervolgens het DNA gestimuleerd tot de produktie van diverse eiwitten die de cel aanzetten tot daadwerkelijke celdeling,)


* Chirurgische verwijdering van uitzaaiingen

Uitgezaaide borstkanker is in het algemeen niet te genezen. Chirurgische verwijdering van aantoonbare uitzaaiingen is meestal onmogelijk. Bovendien heeft operatie geen nut aangezien er vaak meerdere uitzaaiingen zijn, die nog niet zichtbaar zijn met de gangbare onderzoeksmethoden. Chirurgische verwijdering is dus alleen zinvol bij uitzaaiingen die relatief eenvoudig zijn te verwijderen en omdat ze klachten geven: bijvoorbeeld een huiduitzaaiing die pijnklachten geeft of makkelijk bloedt of zweert of eventueel een borstverwijdering bij een tumor, die door de huid dreigt te groeien. De meeste uitzaaiingen gaan na verloop van tijd (12-24 maanden) helaas toch weer groeien ondanks de verschillende opeenvolgende behandelingen met diverse medicijnen.

Er zijn echter situaties waarbij men slechts een enkele uitzaaiing kan aantonen die zeer lange tijd stilstaat in groei of nauwelijks verandert in grootte. De laatste jaren bestaat er een lichte neiging om in deze situaties over te gaan tot chirurgische verwijdering van bijvoorbeeld een solitaire (één enkele) uitzaaiing in long of lever. Tot op heden lijkt dit geen effect op de overleving te hebben alhoewel er sporadisch successen worden gemeld (5).

* Bestraling van uitzaaiingen

Uitzaaiingen in het skelet (bijvoorbeeld bekken of ruggenwervels) die pijnklachten geven, aanleiding geven tot zenuwprikkeling of zenuwuitval kunnen worden bestraald om de pijn te verminderen en de groei tijdelijk stil te leggen.

Indien door uitzaaiingen in het bot de kans op botbreuk ontstaat is een bestraling eveneens zinvol.

Bij uitzaaiingen in de hersenen wordt beoordeeld of schedelbestraling zinvol is.

* Andere maatregelen

Bij elke patiënt met uitzaaiingen wordt beoordeeld op welke manier de klachten zoveel mogelijk kunnen worden begeleid.

Voor pijnklachten zijn tal van pijnmedicijnen beschikbaar. In meerdere ziekenhuizen kan een pijnteam om advies worden gevraagd.

Bij uitzaaiingen in de botten worden medicijnen, bisfosfonaten of denosumab, voorgeschreven om de botaanmaak te stimuleren. Lees meer…… Soms wordt de orthopeed of neurochirurg verzocht om een operatie te verrichten om een botbreuk te voorkòmen of verdere zenuwbeknelling tegen te gaan. Zo’n operatie wordt meestal gevolgd door bestraling.

Ook voor de psychosociale begeleiding zijn in tal van ziekenhuizen hulpverleners beschikbaar met speciale expertise voor het begeleiden van kankerpatiënten en hun naasten.





Bronvermelding:

  1. Lindström LS et al. Clinically used breast cancer markers such as estrogen receptor, progesterone receptor, and human epidermal growth factor receptor 2 are unstable throughout tumor progression. J Clin Oncol 2012;30:2601-2608.
  2. Rugo HS. The importance of distant metastases in hormone-sensitive breast cancer. The Breast 2008;17:53-58.
  3. Amir E et al. Prospective study evaluating the impact of tissue confirmation of metastatic disease in patients with breast cancer. J Clin Oncol 2012;30:587-592.
  4. Bentzon N et al. Prognostic effect of estrogen receptor status across age in primary breast cancer. Int J Cancer 2008;122:1089-1094.
  5. Leidenius MHK. The Role of surgery for M1 breast cancer Annals of Oncology Volume 25, Issue suppl 4Pp. iv49


Surgipoort dankt mw. prof. dr. E. Boven, internist oncoloog van VUmc Cancer Center Amsterdam, voor het redactioneel commentaar en aanvullingen bij het opstellen van deze webpagina.

Terug naar boven