Chirurgische verwijdering uitzaaiingen lever

Inleiding

Deze webpagina geeft u algemene informatie over de chirurgische behandeling van uitzaaiingen in de lever afkomstig van tumoren die elders in het lichaam zijn ontstaan: levermetastasen. Voor de behandeling van levertumoren die ontstaan in de lever zelf (i.e. primaire leverkanker ofwel hepatocellulair carcinoom) verwijzen wij u naar een aparte webpagina op een andere website.

Voor dat u verder gaat is het verstandig om eerst de pagina Leveroperatie Algemeen te lezen.
Als u deze pagina’s reeds doorleest voorafgaand aan het bezoek aan de chirurg zijn vele vragen reeds beantwoord en hebt u meer profijt van de aanvullende informatie van uw chirurg.
Alhoewel de procedure in principe op standaardwijze wordt uitgevoerd is het goed u te realiseren dat voor u persoonlijk de situatie anders kan zijn dan beschreven. De beschreven operatieve behandeling kan, in het geval u voor operatie in aanmerking komt, soms in uw geval afwijken van de informatie in deze brochure.

Behandeling

anatomie lever 2

Tot eind jaren ’80 van de vorige eeuw was men nog terughoudend met het verwijderen van levermetastasen. Dit werd ingegeven door de heersende opvatting dat de uiteindelijke prognose van de meeste patiënten door uitgebreide leverchirurgie niet wezenlijk verbeterde ten koste van een hoog operatierisico en eveneens aan lang en zwaar ziekbed nadien.

Bij de overweging tot het verwijderen van levermetastasen werd als bovengrens het aantal van 3 gehanteerd en tevens de afwezigheid van uitzaaiingen elders in het lichaam. Bovendien moest door een herhaald onderzoek worden bevestigd dat er sprake was van een relatief “slapend” gedrag (geen verandering in periode van een half jaar) van de uitzaaiingen die tevens op een plaats in de lever moesten zitten die goed bereikbaar was voor de chirurg.


echo lever

Met de komst van verbeterde operatietechnieken, nieuwe apparatuur om leverweefsel met minder bloedverlies uit te snijden, concentratie van deze operaties in gespecialiseerde ziekenhuizen met expertteams van chirurgen en verbeterde zorg tijdens en na de operatie alsook de toegenomen effectiviteit van aanvullende behandelingen w.o. chemotherapie en immuuntherapie is de prognose van deze patiëntengroep na operatieve verwijdering verbeterd en de verwijdering van levermetastasen in een ander daglicht komen te staan.


leverchirurg

Heden ten dage komen steeds meer patiënten in aanmerking voor chirurgische verwijdering van levermetastasen waarbij het aantal en de plaats in de lever niet meer zo dwingend bepalend zijn als voorheen. Zelfs bij uitzaaiingen elders in het lichaam (bv. in geval van een longmetastase) kan er in bepaalde situaties toch besloten worden om een chirurgische behandeling uit te voeren om niet de duur maar wel de kwaliteit van het resterend leven te verbeteren.


Prognose

De prognose van onbehandelde levermetastasen is gemiddeld 8 maanden maar varieert sterk en is o.a. afhankelijk van het aantal metastasen, het aantal segmenten dat uitzaaiingen bevat en bovendien, de afwezigheid van metastasen elders in het lichaam en de algehele conditie van de patient.
Van de patiënten die levermetastasen (na een maag- of darmkanker) ontwikkelen na verloop van tijd (metachrone metastasering) komt ongeveer 20-30% in aanmerking voor operatie.
Alhoewel het een zware operatie betreft is het operatiesterfte-risico in ervaren centra ongeveer 0–6% en is na 5 jaar nog ongeveer 30-60% in leven. Zelfs de meest intensieve chemotherapie, als enige behandeling, geeft daarentegen in het beste geval na 5 jaar een overleving van slechts 5–9 %.
Bij ruim 1/3 van de patiënten is er na 5 jaar zelfs geen terugkomst van levermetastasen na operatieve verwijdering. Daarentegen is er in 2/3 van de gevallen toch sprake van terugkomst van de ziekte in de lever binnen 5 jaar na de oorspronkelijke leveroperatie. Indien er na 10 jaar nog steeds geen sprake is van terugkomst kan men met vrij grote zekerheid stellen dat er sprake is van genezing. Hiervan zijn gevallen beschreven in de medische literatuur maar het blijven uitzonderingen.

Operatie voor levermetastasen

anatomie lever 3

Leverchirurgie is o.a. mogelijk omdat de restlever de capaciteit heeft wederom aan te groeien zodat de vitale functies kunnen worden gewaarborgd. Dit proces noemt men regeneratie: het begint binnen 3 dagen na de operatie en duurt ongeveer 6 maanden waarbij de restlever uitgroeit tot de oorspronkelijke grootte. Door het weghalen van een of meerdere segmenten moeten andere segmenten harder werken om alle leverfuncties te kunnen uitvoeren. Door aangroei kunnen zij zo compenseren voor het verlies door operatieve verwijdering van een of meerdere segmenten. In praktijk kan tot miaximaal 80% van al het leverweefsel worden weggehaald (zeg 5 segmenten) waarbij de resterende segmenten wel met elkaar verbonden moeten blijven. Deze resterende segmenten moeten dan wel “gezond” zijn, dat wil zeggen geen leverziekten en geen metastasen. De resterende segmenten zullen al binnen enkele maanden flink uitgroeien zodat de leverfuncties goed blijven. Natuurlijk is de vorm van deze “nieuwe lever” wat afwijkend en minder georganiseerd van opbouw als de oorspronkelijke lever.

Door middel van analyse van patiëntengegevens is onderzoek gedaan naar factoren die gepaard gaan met een hogere kans op terugkomst van levermetastasen ondanks het feit dat ze chirurgisch volledig zijn verwijderd.

De belangrijkste factor die gepaard gaat met een hogere kans op terugkomst is:

  • de aanwezigheid van kleine satelliethaardjes rond de verwijderde levermetastase in het verwijderde stuk lever

De navolgende factoren ook van belang bij de hogere kans op terugkomst van levermetastasen:

  • Slecht gedifferentieerde tumoren (snelle agressieve groeiers)
  • Levermetastasen op het moment van diagnose van de maag/darmkanker
  • Metastasen = 5 cm
  • Verwijdering volgens niet anatomische scheidingsvlakken tussen segmenten
  • Lymfeklieruitzaaiingen ten tijde van de verwijdering van de maag/darmkanker

Alhoewel het op het eerste gezicht vreemd lijkt, blijkt het aantal levermetastasen in de lever niet bepalend voor de prognose op voorwaarde dat complete verwijdering heeft plaats kunnen vinden. Natuurlijk is het wel zo dat indien er sprake is van veel levermetastasen de kans groot is dat ze verspreid liggen in de hele lever waardoor verwijdering niet mogelijk is. De marge gezond leverweefsel tussen de metastase en het chirurgisch snijvlak is niet van belang zolang deze maar geen tumorweefsel bevat.

Voorbehandeling indien te weinig restant leverweefsel

Indien er te weinig restlever overblijft bij verwijdering van het zieke leverdeel kan men er som voor kiezen om selectief de holle ader (vena porta) die naar het zieke leverdeel stroomt af te sluiten met behulp van bijvoorbeeld hele kleine plastic bolletjes (Vena porta embolisatie). Door het opschuiven van een klein slangetje in een ader van de darm via de huid kan men de lever bereiken. Op deze manier kan het gezonde deel alvast uitgroeien voordat er een verwijdering van het zieke deel plaats vindt.

Voorbehandeling bij grote uitzaaiingen

Indien er enkele grote uitzaaiingen aanwezig zijn die zouden kunnen worden verwijderd mits kleiner kan men overwegen om een voorbehandeling met chemotherapie uit te voeren. Indien de therapie aanslaat kan men in een later stadium de operatie uitvoeren.

Voorbeeld van een "leveroperatie".

De operatie

metastase in

De foto links toont u een zicht in de rechterbovenbuik tijdens een operatie. We kijken op het linker deel van de lever (i.e. segment 3). De maag en het vervolg in de 12-vingerige darm lopen onder de lever door (zie foto). De lever is normaal bruin van kleur.
De witte plek is het beeld van een uitzaaing in de lever; in dit geval een kleine die zich bevindt in segment 3. Zo’n witte plek voelt harder aan dan het omgevende gezonde leverweefsel.
De radioloog, ook aanwezig tijdens deze ingreep, heeft inmiddels met behulp van een Echo bevestigt dat het hier slechts 1 uitzaaiing betreft. De uitzaaiing is technisch te verwijderen en de chirurg heeft reeds met een electrisch mes aan markering rond de uitzaaiing gemaakt (zwarte pijlen) van het gedeelte van de lever dat zal worden verwijderd.


Zodra de nodige voorbereidingen zijn getroffen, in samenwerking met oa. de anesthesist, kan de chirurg het stuk lever verwijderen. Omdat de lever een zeer bloedrijk orgaan is gebruikt hij voor het insnijden van de lever hoogwaardig technische apparatuur om het bloedverlies zoveel mogelijk te beperken. In dit geval wordt gebruik gemaakt van een zogenaamde hydro-jet, een apparaat wat in de lever snijdt door middel van een zeer dunne waterstraal onder hoge druk. Het leverweefsel wordt hierdoor als het ware"gespleten". Deze techniek laat bloedvaten heel en de chirurg kan deze vervolgens zorgvuldig afbinden en doornemen.

resectie met hydrojet

De blauwe pijl toont het resultaat van de operatie na verwijdering van een (in dit geval klein) stukje leverweefsel (een gedeelte van segment 3).
Het snijoppervlak van de resterende lever kan soms nog wat bloed en/of gal nalekken. Soms wordt het snijvlak extra gesealed met bloedstolsel-stimulerende middelen.
Afhankelijk van de grootte van de ingreep en de voorkeur van de chirurg kan een wonddrain worden geplaatst die eventueel nalekkend bloed en/of gal naar buiten afvoert.


Mogelijke complicaties.

Geen enkele operatie is zonder risico’s. Zo is er ook bij operaties aan de lever de normale kans op complicaties aanwezig, zoals trombose, longontsteking, nabloeding, wondinfectie.

Bij operaties aan de lever kan zich ook nog een specifieke complicaties voordoen, namelijk een lekkage van gal uit het snijvlak van het leverweefsel. Meestal wordt dit door de wonddrain adequaat afgevoerd. Soms moet de radioloog echter een extra slangetje, onder controle van het Echobeeld, inbrengen via de buikwand.

Bij verwijdering van teveel leverweefsel kunnen zich stofwisselingstoornissen voordoen. Echter, omdat we tegenwoordig voorafgaand aan de ingreep goed geinformeerd zijn over de hoeveelheid achterblijvend leverweefsel, komen dit soort complicaties maar zelden voor.

Na de operatie

Na de ingreep gaat u via de uitslaapkamer (recovery) naar de Intensive Care Unit (IC) alwaar u enkele dagen verblijft. Uw chirurg kan -indien u dat wenst – onmiddellijk na de ingreep vanuit de operatieafdeling uw partner of familie direct telefonisch informeren over het verloop van de ingreep.

Direct na de operatie bent u door een aantal slangen verbonden met apparaten. Dat kunnen zijn:

  • Eén of twee infusen voor vochttoediening.
  • Een dun slangetje in uw rug voor pijnbestrijding.
  • Een sonde door uw neus, die via de slokdarm in de maag ligt en ervoor zorgt dat het overtollige maagsap wordt afgezogen.
  • Een drain in uw buik voor afvoer van eventueel bloed en inwendig wondvocht.
  • Een blaascatheter voor afloop van urine.

Al naar gelang uw herstel na de operatie worden al deze hulpmiddelen de een na de ander verwijderd.

Na de operatie mag u al vrij snel weer een normaal dieet gebruiken. Daar is geen vast schema voor, maar wordt aan de persoonlijke situatie aangepast. U krijgt de eerste dagen drinken en eten naarmate uw maagdarmstelsel kan verdragen.

Na de behandeling

De uitslag van het microscopisch onderzoek van het verwijderde leverweefsel is na ongeveer 1 week bekend en wordt met u besproken. Als u de aanwezigheid van een familielid bij het vernemen van de uitslag op prijs stelt, is het verstandig dat van tevoren met uw arts te bespreken. Naar aanleiding van deze bevindingen kan soms een aanvullende behandeling chemotherapie worden geadviseerd. Hierover zult u in het ziekenhuis of poliklinisch uitvoerig informatie ontvangen.

Het ontslag

Als alles goed gaat kunt u in het algemeen binnen tien tot veertien dagen na de operatie het ziekenhuis verlaten. In sommige gevallen bij sneller hervatten van het normale dieet is zelfs ontslag binnen een week mogelijk. Na ontslag zet het genezingsproces zich voort en bent u meestal nog niet meteen "de oude". Afhankelijk van uw leeftijd, conditie, aard van de aandoening, soort ingreep en eventuele nabehandeling (chemotherapie), kan het herstel enkele weken tot maanden duren. Er zijn meestal geen beperkingen met betrekking tot eetgewoonten en de normale lichamelijke activiteiten. Als stelregel geldt dat men mag doen wat men denkt aan te kunnen waar bij u "luistert naar uw eigen lichaam". Bij ontslag krijgt u een afspraak mee voor de poliklinische controle. Wanneer speciale thuishulp (gezinszorg of wijkverpleging) nodig is, wordt die vanuit het ziekenhuis geregeld.

Wanneer u weer helemaal van de operatie hersteld zal zijn, is moeilijk aan te geven. Dat zal afhangen van de grootte van de operatie, de aard van de aandoening en hoe u zich op dat moment voelt.

Hoe lang u poliklinisch moet worden gecontroleerd, hangt natuurlijk samen met de aard van uw ziekte.


Surgipoort dankt collega dr. A.M. Rijken, chirurg uit het Amphia Ziekenhuis te Breda voor zijn bijdrage aan het samenstellen van deze pagina.

Terug naar boven