Borst- sparend/amputatie

Chirurgische behandeling van borstkanker:

De behandeling van de borst:

Inleiding

De chirurgische verwijdering van de borstkanker is naast (eventuele) bestraling, hormoon- en/of chemotherapie de hoeksteen van de multidisciplinaire behandeling.

In veel gevallen hebt u de keuze tussen een borstsparende operatie ofwel de complete verwijdering van de borst ("borstamputatie"). Om teleurstellingen en misverstanden te voorkomen is hierbij van belang dat u zich goed laat informeren over de mogelijkheden, inclusief de mogelijkheid tot directe of uitgestelde borstreconstructie in geval van een borstamputatie.

Enerzijds kunnen aanvullende diagnostische onderzoeken (MRI scan), gebruik van goede localisatietechnieken om de tumor beter af te bakenen, toediening van chemotherapie voorafgaand aan de operatie en/of toepassing van oncoplastische chirurgische technieken de mogelijkheid tot een borstsparende operatie vergroten.

Enerzijds kunnen aanvullende diagnostische onderzoeken (MRI scan), gebruik van goede localisatietechnieken om de tumor beter af te bakenen, toediening van chemotherapie voorafgaand aan de operatie en/of toepassing van oncoplastische chirurgische technieken de mogelijkheid tot een borstsparende operatie vergroten.

Gedeeltelijke verwijdering: borstsparende operatie

Diverse grote internationale studies waarbij patienten meer dan 20 jaar zijn gecontroleerd hebben aangetoond dat een goed uitgevoerde borstsparende operatie even veilig is als een borstamputatie. Voorwaarde is uiteraard dat de tumor radicaal is verwijderd (dwz. de snijranden moeten schoon zijn). Door middel van wetenschappelijk onderzoek van eigen bodem is aangetoond dat de kans op terugkeer 5 jaar na een borstsparende operatie minder dan 2% bedraagt in vergelijking met ± 3% na borstamputatie (Bron: Heiden-van der Loo Thesis 2013).

borstsparend

Bij een borstsparende operatie wordt het gezwel ruim weggehaald en blijft er nog voldoende borstklier over.

Als er bij microscopisch onderzoek geen tumorrest op de snijvlakken van het verwijderde weefselblok wordt aangetoond spreekt met van schone snijranden en is de borstkanker voldoende verwijderd.

Aansluitend volgt een nabestraling (ongeveer 16 – 21 korte sessies) (start ongeveer 4 -6 weken na de operatie).


borstsparend_lat

Op bijgaande foto’s het resultaat bij een patiënte na een borstsparende behandeling: de rode stip geeft de plaats aan waar de borstkanker destijds heeft gezeten; de blauwe pijlen het litteken wat deels boogvormig langs het tepelhof loopt en in de toekomst nog verder zal vervagen


borstsparend

Bestraling (radiotherapie) is na een borstsparende operatie altijd noodzakelijk om de kans op hernieuwde tumorvorming in het achtergebleven borstklierweefsel te verkleinen. Er wordt op dit moment onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om de bestraling gelijktijdig met de borstsparende operatie uit te voeren. Slechts een zeer beperkte groep patiënten kan hiervoor mogelijk in aanmerking komen.


borstsparend

Links ziet u foto’s van een zgn. "onzichtbare borstsparende operatietechniek": het litteken (blauwe pijl) is geplaatst in de plooi onder de borst (zgn. infra-mammaire plooi). De bestraling is onlangs afgerond (foto na bestraling). Deze operatietechniek is echter niet voor alle gevallen van borstkanker de beste keuze laat staan mogelijk. Uw chirurg kan u hierover informeren.


borstsparend

Hiernaast een foto van een patiënte ruim 1 week na een borstsparende ingreep. Een tumor in het binnenste onderste deel van de borst (in het gebied wat men kan aangeven met de klokuren 6 – 9 uur) is ruim verwijderd. Door middel van het toepassen van een cosmetische verschuivingsplastiek (zie onder) is er naderhand geen ontsierende deuk in de borst ontstaan.

NB.: het litteken is nog vers (bloedkorstje erop) en dus nog opvallend maar zal snel vervagen na enkele weken !!


mammalocalisatie mammalocalisatie


Opmerking: Als de tumor of het voorstadium niet te voelen is, laat de chirurg voorafgaand aan de operatie een dun stalen "aanwijsdraadje" met een klein weerhaakje in de borst plaatsen (zie zwarte pijl op foto’s). Dit laatste wordt gedaan door de radioloog op de röntgenafdeling. Zodoende weet de chirurg tijdens de operatie welk stukje borstklier hij precies moet verwijderen.

mammolacalisatie

Op het mammogram links is een markeringdraadje door de huid heen in de borst geplaatst (oranje pijl op foto). Het staaldraadje is precies midden door de niet voelbare tumor (blauwe pijlen) geprikt met de 2 gebogen punten van dit draadje er net even doorheen.

Samen met een tweede foto in een andere richting genomen (niet getoond hier) kan de chirurg een ruimtelijke inschatting te maken van de plaats waar de tumor zich bevindt. De gele cirkel geeft het gebied aan dat moet worden verwijderd




In tegenstelling tot wat wel eens wordt gedacht kan de chirurg met het blote oog de tumor niet zien omdat deze omgeven is door schil normaal klierweefsel. In het centrum van dit weefselblokje kun je soms wel een verhard bolletje voelen wat duidt op tumorweefsel.

Zeer kleine uitlopertjes van de borstkanker zijn echter niet met het blote oog van normaal klierweefsel te onderscheiden. Dit laatste is een van de redenen dat ondanks het feit dat de chirurg het idee heeft dat de borstkanker radicaal is verwijderd er bij microscopisch onderzoek achteraf toch wordt vastgesteld dat er kleine uitlopertjes tot in de snijranden van het verwijderde weefsel zitten. In dat laatste geval spreekt men van een niet-radicale (irradicale) verwijdering. Gelukkig komt dat maar heel weinig voor. Meestal wordt dan opnieuw geopereerd om wat extra weefsel weg te halen en heel soms moet zelfs worden besloten tot volledige verwijdering van de borst. In andere gevallen kan er voor worden gekozen om de bestralingsdosis iets te verhogen. Uw chirurg zal dat met u bespreken.

specimen

Van dit stukje weefsel wordt tijdens de operatie nog eens röntgenfoto gemaakt om te controleren of de tumor inderdaad hierin zit en dus adequaat is verwijderd. Links ziet u een zogenaamde specimenfoto (vergroot) waarbij duidelijk te zien is dat de tumor adequaat is verwijderd; hij bevindt zich in het centrum van het verwijderd stukje borstklierweefsel (blauwe pijlen) en er is een voldoende marge gezond klierweefsel hieromheen verwijderd. De oranje pijl toont het localisatiedraadje.

Het verwijderd stukje borstklier met de tumor wordt vervolgens naar het weefselonderzoek-laboratorium gestuurd voor nader onderzoek. Hierbij wordt met de microscoop het weefsel zorgvuldig onderzocht en waarbij wordt uitgezocht of de tumor ook microscopisch voldoende is verwijderd en tevens worden de tumorkenmerken bepaald (soort borstkanker – diameter -hormoongevoeligheid – differentiatiegraad – HER2neu expressie).


De complete chirurgische verwijdering van een niet-voelbare tumor met behulp van een stalen "aanwijsdraadje" is niet zo eenvoudig en vereist ervaring. Afgelopen jaren wordt er o.a. in de media uitgebreid aandacht besteed aan de resultaten van chirurgische behandeling van dit soort kleine borstkankers. Alhoewel er veel kritische kanttekeningen zijn te plaatsen bij de wijze van interpretatie en manier van presentatie in de pers, blijft de adequate chirurgische verwijdering van deze niet-voelbare borstkanker een punt van aandacht waarbij er naar moet worden gestreefd dat in zo veel mogelijk gevallen (meer dan 90%) sprake moet zijn van een volledige verwijdering in 1 keer zonder anderzijds onnodig te veel gezond borstklierweefsel te verwijderen. Onder leiding van het UMC Utrecht is in enkele Nederlandse ziekenhuizen onderzoek gedaan naar de waarde van een alternatieve "aanwijsmethode" met behulp van inspuiting van de radioactieve stof die tevens wordt gebruikt voor de schildwachtklier-operatie: de ROLL-techniek. De resultaten van dit onderzoek laten geen verbetering zien ten opzichte van localisatie met het klassieke ijzerdraadje. Naarmate de ingespoten radioactieve vloeistof zich verdeelt over een te groot gebied in de borst verliest de procedure aan nauwkeurigheid.

iodine_125_seed_borstkanker

Meer recent worden zeer gunstige resultaten beschreven waarbij de niet voelbare kleine borstkanker tijdens de operatie wordt verwijderd met ondersteuning van een echo-apparaat of met behulp van een markering met een heel klein radioactief jodium-125 zaadje.

De afmetingen zijn vergelijkbaar met die van een hagelslagkorreltje (zie blauwe pijlen op de foto). Dit jodiumzaadje wordt enkele dagen/weken voor de operatie ingebracht via een punctienaald (vergelijkbaar met de diagnostische punctie die u in een eerder stadium onderging om de diagnose te stellen).




Tijdens de operatie gebruikt de chirurg een speciale detector waarmee de zaadjes kunnen worden opgespoord.


iodine_seed_lumpectomy

Na verwijdering wordt een röntgenfoto van het weefselblokje gemaakt om te controleren of de tumor inderdaad hierin zit en dus adequaat is verwijderd. Links ziet u een zogenaamde specimenfoto (vergroot) waarbij duidelijk te zien is dat de tumor adequaat is verwijderd; hij bevindt zich in het centrum van het verwijderd stukje borstklierweefsel en er is een voldoende marge gezond klierweefsel hieromheen verwijderd. De gele pijl wijst het centrale jodiumzaadje aan.

Met deze nieuwe techniek kan in meer dan 95% van de operaties al het tumorweefsel in 1 operatie succesvol worden verwijderd. Ondanks de strenge wet- en regelgeving voor de vergunning wint dit jodiumzaadje snel terrein.


multifocal_breastcancer_iodine_seed

Op bijgaande 3D-MRI ziet u in de rechter borst een gedeelte van de borst ingenomen door borstkanker en omgeven door een voorstadium in de vorm van een driehoek (een soort taartpunt). De afwijking en met name het gebied met voorstadium is niet goed te voelen. Om dit borstsparend te kunnen opereren moeten de grenzen nauwkeurig worden afgebakend. Dit kan met behulp van de plaatsing van meerdere jodiumzaadjes die door de radioloog op geleide van beeldvormend onderzoek in de borst worden geprikt.


multifocal_breast_cancer_iodine_seeds

Door gebruik van meerdere jodiumzaadjes kan zelfs een “ziek” gebied met meerdere tumoren die bij elkaar in de buurt liggen zeer na


Gehele verwijdering van de borst: of borstamputatie of ablatie

N.B.: Als alleen de borstklier wordt verwijderd (bijvoorbeeld in combinatie met een okselsparende ingreep) spreekt men van een "ablatie". Indien ook alle lymfeklieren meteen worden verwijderd (okselklierdissectie/okselkiertoilet) spreekt men van een "borstamputatie".

borstamputatie1

De gehele borstklier wordt verwijderd. Meestal kan de bestraling achterwege blijven. Echter wanneer bij microscopisch onderzoek na de operatie blijkt dat het gezwel toch te dicht is genaderd tot de randen van het weggenomen weefsel, is bestraling alsnog nodig. Indien de oorspronkelijke borstkanker groter was dan 5 cm, bij uitgebreide uitzaaiingen in de lymfeklieren in en rond de oksel, huidingroei of bij borstkanker van het "lobulaire" celtype wordt na de operatie aanvullend bestraald. Op de foto links een voorbeeld van een litteken van een borstamputatie waarbij de borstwand werd nabestraald (1 jaar na de bestraling).


20140108_borstamputatie_b

Op de foto hierboven een dame waarbij in verband met uitgebreide borstkanker beiderzijds een borstamputatie moest worden uitgevoerd. Op moment van foto is het 3 maanden na bestraling beiderzijds; de huid is nog soepel en met name aan de linker kant is de vetplooi onder de borst wat meer gespaard dan aan de andere kant; de littekens zijn zodanig geplaatst dat ze niet in het decolleté komen en zoveel mogelijk aan de onderzijde.


Na een borstamputatie of ablatie kunt u een reconstructie van de borst overwegen. Er zijn verschillende manieren waarop de plastisch chirurg de reconstructie kan uitvoeren. U kunt altijd via uw chirurg advies vragen aan de plastisch chirurg.

Een borstreconstructie is geen must en sommige vrouwen kiezen er juist heel bewust voor om dit niet te laten doen om diverse redenen.

Indien gewenst, kan een afspraak worden gemaakt op de polikliniek van de plastisch chirurg zodat hij/zij de mogelijkheden geheel vrijblijvend met u kan bespreken. Het bezoek staat los van uw uiteindelijke beslissing om het wel/niet te laten uitvoeren. Tevens bestaat er een aparte informatiefolder over borstreconstructie, te verkrijgen op de polikliniek. Het is dikwijls mogelijk om een borstreconstructie gelijktijdig te laten uitvoeren tijdens dezelfde operatie waarbij de borstklier wordt weggehaald. Deze gecombineerde operatie wordt uitgevoerd door de chirurg en de plastisch chirurg gezamenlijk.

huidbesparende amputatie

Indien u de borstreconstructie ("een nieuwe borst laten maken") niet tijdens dezelfde operatie maar pas op een later tijdstip wenst, kan uw chirurg een zgn. huidsparende borstklierverwijdering uitvoeren. Er wordt dan minder huid verwijderd zodat een reconstructie makkelijker kan worden uitgevoerd zeker in het geval u zou kiezen voor een inwendige borstprothese. In dit geval is er tijdelijk sprake van een forse hoeveelheid "overtollige" huid ter hoogte van het litteken wat aanleiding geeft tot het ontstaan van rimpels/plooien. Als deze huid verkleeft op de onderliggende borstspier kunnen soms tijdelijk lelijke plooien ontstaan. Goede huidverzorging en eventuele massage is aanbevolen. Mocht u zich in 2e instantie toch bedenken en u toch geen reconstructie wenst dan kan de overtollige huid alsnog operatief worden verwijderd. Bij een verwijdering van de borst wordt de zgn. "cleavage" ofwel het decolleté intact gelaten (vetweefsel). Bij het dragen van wat lager uitgesneden kleding draagt dat bij aan een mooier cosmetisch resultaat (zie paarse balken).


skinsparing_mastectomy2

Ook de vetplooi onder de borst, de zgn. "infra-mammaire" plooi (vetweefselrand) wordt intact gelaten zodat de randen van de toekomstige borst al van nature zijn gedefinieerd.


skinsparing_mastectomy1


Indien het van tevoren bekend is dat de operatie zal moeten worden gevolgd door een bestraling wordt geen directe borstreconstructie verricht omdat de cosmetische resultaten dan zeer matig zijn zeker in geval van toepassing van een prothese. Een uitgestelde borstreconstructie vindt meestal pas plaats ruim een jaar de beëindiging van de bestraling. In dat geval is het niet nodig om extra veel huid te sparen tijdens de amputatie omdat de plastisch chirurg de borstreconstructie dan meestal zal uitvoeren met bv. een huid/rugspiermethode, huid/buikvettechniek e.a.. Op de foto’s links een voorbeeld van een borstamputatie met aansluitende bestraling (merk op dat het bestralingsgebied iets bruiner is verkleurd). De vetplooi onder de borst (zgn. inframammaire plooi) is gespaard ten behoeve van een mooie reconstructie. Een jaar na dato kan een borstreconstructie worden uitgevoerd.


Wanneer komt u voor een borstsparende behandeling in aanmerking?

De borstsparende behandeling is niet geschikt als het gezwel te groot is in verhouding tot de grootte van de borst omdat in dat geval het cosmetisch resultaat na operatie en bestraling teleurstellend zal zijn. Als bovengrens wordt over het algemeen een diameter van ongeveer 3 cm aangehouden. In het laatste geval kan er voor worden gekozen om de borstkanker vooraf te behandelen met chemotherapie (jonger dan 70 jaar) waardoor een verkleining kan worden bereikt en een sparende operatie soms alsnog mogelijk kan zijn. Bij patienten ouder dan 70 wordt over het algemeen geen chemotherapie meer gegeven. Bij patienten ouder dan 70 met een sterke voorkeur voor een borstsparende behandeling kan bij een hormoonreceptor-positieve (ER+) borstkanker door middel van een langdurige (ongeveer 6 maanden) voorbehandeling met hormoontherapie soms voldoende tumorverkleining worden behaald zodat de sparende operatie veilig en met goed cosmetisch kan worden uitgevoerd.

Als er meerdere tumoren verspreid in de borst liggen of indien rondom de borstkanker zeer uitgebreid voorstadium (i.e. voorlopers van borstkankercellen) aanwezig is of bij ingroei in de bovenliggende huid bestaat er een verhoogd risico dat na borstsparende behandeling de borstkanker terugkomt in de geopereerde borst. Een borstsparende ingreep wordt dan meestal ontraden.

Wordt wel aan alle voorwaarden voldaan dan is de keuze van behandeling uiteindelijk aan u. De mogelijkheid van een borstsparende ingreep wordt voorafgaand aan de operatie door uw chirurg aangegeven! Tijdens de ingreep zelf wordt hier dus nooit vanaf geweken! Uw chirurg zal u daarin gaarne bijstaan en zo nodig verder van advies dienen.

Deze beide behandelingen, mits hiervoor in aanmerking komend en goed uitgevoerd, hebben een gelijke kans op genezing.

Het vanzelfsprekende voordeel van de borstsparende behandeling is dat de borst behouden blijft en dat is vanzelfsprekend voor veel vrouwen erg belangrijk voor hun kwaliteit van leven.

De vorm en kleur van de borst kunnen door de intensieve behandeling wel in meer of mindere mate verandering vertonen, in vergelijking met de andere borst, met name indien de tumor in de onderste helft van de borst was gelegen. Alhoewel met behulp van oncoplastische chirurgische technieken een beter vormbehoud van de borst kan worden bereikt kan dit niet altijd worden behouden mede als gevolg van de effecten van de bestraling naderhand.

Als mogelijk nadeel van de borstsparende operatie kan worden vermeld dat sommige patienten als gevolg van de combinatie met aansluitende bestraling pijnklachten in de borst en borstkas kunnen ontwikkelen die niet altijd goed kan worden verholpen. Ook na een borstamputatie kunnen soms pijnklachten optreden in het littekengebied door verklevingen zeker indien aanvullend wordt bestraald.

Bij een amputatie of ablatie, waarbij radiotherapie in het algemeen niet nodig is, is de gehele behandelingsduur van de borst korter tenzij een borstreconstructie wordt uitgevoerd.

Chemotherapie voorafgaand aan de borstoperatie

Zoals hierboven al vermeld zijn er situaties waarbij de tumor zo groot is (meer dan 5 cm) dat zelfs een borstamputatie technisch moeilijk uitvoerbaar is. Er mag immers geen tumor achterblijven en anderzijds moet er nog wel voldoende huid overblijven om de wond te kunnen sluiten. In dit soort gevallen wordt voorafgaand aan de operatie chemotherapie toegediend. Zodoende wordt de tumor kleiner gemaakt en kan de operatie beter worden uitgevoerd waarbij een grotere kans dat bij een aansluitende borstamputatie al het resterend tumorweefsel volledig kan worden weggehaald.

Zoals tevens reeds vermeld zijn tumoren van 3 tot 5 cm meestal een indicatie voor een borstamputatie. Omdat volgens de huidige richtlijnen tumoren van 3 cm of meer sowieso in aanmerking komen voor chemotherapie (jonger dan 70 jaar) kan uw mamma-chirurg in overleg met de oncologisch-internist en de radiotherapeut u ook voorstellen om de chemotherapie voorafgaand aan de operatie toe te dienen. In dit geval kan de gevoeligheid van de tumor voor de chemotherapie meteen worden vastgesteld (en zo nodig bijgesteld) tijdens de behandeling en kan in veel gevallen alsnog een borstsparende operatie plaatsvinden in plaats van een amputatie. Klik hier indien u hierover meer wilt lezen inclusief MRI-foto’s van een voorbeeldsituatie uit de dagelijkse praktijk.

Terug naar boven