Behandelen met bestralen

Radiotherapie: behandeling door middel van bestraling

Radiotherapie: wat is het?

Radiotherapie, in de volksmond ook wel bestraling genoemd, is een medisch specialistische behandeling met hoogenergetische straling. Deze straling kan nuttig zijn bij de behandeling van diverse soorten kanker.

De straling voor de behandeling van kanker heeft een veel hoger energiegehalte dan bijvoorbeeld de röntgenstraling waarmee men röntgenfoto’s maakt. Deze straling is net als radiogolven of UV-licht onzichtbaar en niet voelbaar, maar heeft in tegenstelling tot radiogolven een zodanig hoog energiegehalte dat het weefsels kan beschadigen.

Vanwege de zelfs levensbedreigende schade die mensen kunnen oplopen bij onbeschermde blootstelling aan straling, is radiotherapie met strenge veiligheidseisen omgeven. Medisch specialisten die voor kankerbehandeling met straling zijn opgeleid, noemt men radiotherapeuten.

Radiotherapie: hoe werkt het?

Radiotherapie is de behandeling van kanker door middel van hoogenergetische straling. Kankercellen zijn gevoeliger voor bestraling dan normale cellen. De straling beschadigt het erfelijk materiaal (DNA) binnen de cel. De kankercel verliest daardoor het vermogen om te delen en sterft af. In het algemeen kunnen kankercellen minder goed herstellen van bestraling dan gezonde cellen. Het doel van de radiotherapie is om de kankercellen te doden, waarbij tevens de uiterste zorg wordt besteed om de gezonde normale weefsel en organen zoveel mogelijk te beschermen tegen de schadelijke invloeden van de straling. Om gezonde cellen te laten herstellen, wordt de ioniserende straling vaak in fracties toegediend, met herstelperiodes van meerdere uren of een dag. Het vermogen van herstel van de gezonde cellen bepaalt voor een groot deel hoe de radiotherapeut de bestraling fractioneert (in porties opdelen).

De radiotherapeut kiest afhankelijk van de soort tumor en de diepte van de tumor in het lichaam de meest geschikte soort straling:

  1. Röntgenstraling: deze hoogenergetische straling (fotonen) wordt met een zeer hoog voltage (4 tot 25 miljoen Volt) opgewekt in een röntgenbuis. Röntgenstraling is binnen de radiotherapie het meest gebruikte soort straling.
  2. Elektronenstraling (ook wel betastraling genoemd): deze straling wordt eveneens kunstmatig opgewekt en meestal toegepast voor oppervlakkige bestraling (tot maximaal enkele centimeters diep).
  3. Gammastraling: dit is straling afkomstig van een radioactieve bron (bijvoorbeeld iridium of radium) en bestaat uit hoog energetische fotonen, vergelijkbaar met röntgenstraling. Deze bestraling wordt vooral bij inwendige bestraling, ook wel “brachytherapie” genoemd, gebruikt.
  4. Protonen; protonen zijn onderdeel van de kern van een atoom. Voor de behandeling met protonen is een cyclotron nodig. Bestraling met deze deeltjes biedt voordeel bij de behandeling van specifieke tumoren. Protonentherapie is zeer kostbaar en wordt in Nederland nog niet toegepast. Er zijn wel plannen om dit binnen enkele jaren te realiseren.

Welke gebieden worden bestraald?

Een bestralingsbehandeling wordt uitgevoerd om eventuele niet zichtbare, losse tumorcellen te vernietigen en daardoor de kans op definitieve genezing te bevorderen (curatieve behandeling). De bestraling kan om verschillende redenen worden toegepast:

  • Op de borst als vast onderdeel van een borstsparende behandeling (operatie + bestraling van de borst). In dit geval valt het onderste deel van de oksel voor een deel in het bestralingsveld.
  • Op de borstwand in sommige gevallen als aanvullende behandeling na borstamputatie: bijvoorbeeld borstkanker groter dan 5 cm of bij niet vrije snijranden.
  • Op de oksel als vervanging van een aanvullende okselklierdissectie (okselkliertoilet) na aangetoonde uitzaaiingen in de poortwachterklier
  • Bij uitgebreide aantasting van de oksellymfeklieren als aanvullende behandeling op klierstations in gebieden die chirurgisch niet kunnen worden verwijderd: rond en onder het sleutelbeen of borstbeen

Indien er sprake is van uitgebreide uitzaaiingen buiten de borst en naastgelegen lymfklieren is genezing niet meer mogelijk, maar kan bestraling vaak worden toegepast om klachten (bijvoorbeeld pijn) te verminderen, de groei van uitzaaiingen af te remmen of voor langere tijd stil te leggen (palliatieve behandeling). Voorbeelden zijn uitzaaiingen in botten of hersenen (dit wordt hier niet besproken).

Uitwendige bestraling

radiotherapie_bvi

Bestraling in het kader van de behandeling van borstkanker vindt vrijwel altijd uitwendig plaats: we spreken dan van uitwendige bestraling. Bij uitwendige bestraling komt de straling uit een bestralingstoestel en dringt van buitenaf door tot de kankercellen. Het apparaat draait om de patient heen. De bestraling duurt relatiefkort, in de orde van enkele minuten. Na de bestraling blijft geen straling in het lichaam achter. Patiënten worden dus niet radioactief. De behandeling vindt poliklinisch plaats.


Bestraling van de borst bij borstsparende behandeling

Na een borstsparende operatie vindt in principe altijd aanvullende bestraling plaats. De term "borstsparende behandeling" duidt op de combinatie van een borstsparende operatie + bestraling van de borst. De bestraling start meestal binnen 6 weken na de operatie en wordt uitwendig toegediend. Er zijn op dit moment weliswaar enkele onderzoeken bij kleine "gunstige" tumoren waarbij men de bestraling tijdens de operatie van de borst uitvoert met de patiënt nog in narcose. De ervaringen zijn nog relatief pril en het is niet zeker of daarmee een vergelijkbare lage kans op terugkeer van de borstkanker in de borst kan worden behaald als met de klassieke uitwendige bestraling.

Uit gegevens vanuit de wereldliteratuur met meer dan 25 jaar vervolgervaring (follow-up) kan worden afgeleid dat een goed uitgevoerde borstsparende operatie gevolgd door een bestraling even veilig is als een borstamputatie. Zowel na een borstsparende behandeling inclusief bestraling als na een amputatie (soms aangevuld met bestraling) bestaat er een zeer geringe kans op terugkomst van de borstkanker in de borst of het litteken van de amputatie: In Nederland is dat respectievelijk 1,96% (sparend) versus 3,23% (amputatie) na 5 jaar. Het feit dat na een amputatie een iets hoger percentage wordt gevonden ligt onder andere aan het feit dat het bij een amputatie en daardoor qua prognose ongunstigere tumoren betreft (bron: M. van der Heijden et al; Thesis 2013).

Achtergrondinformatie

In Oxford, Engeland wordt door een gezaghebbende groep onderzoekers (EBCTCG: Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) al jaren een grote database bijgehouden met gegevens van vele tienduizenden vrouwen die zijn behandeld voor borstkanker. De ervaringen worden om de 5 jaar gepubliceerd in het gezaghebbend medisch tijdschrift The Lancet.

Mede naar aanleiding van deze resultaten kan men stellen dat een aanvullende bestraling na een borstsparende behandeling de kans op terugkomst van de borstkanker (borst + rest van het lichaam) halveert.

ebctcg_2011_radioth_sparend3

Op de figuur is voor 2 groepen patiënten het percentage terugkeer van borstkanker (any first recurrence) in de loop van 10 jaar weergeven. Het gaat hier om een optelling van zowel eventuele terugkeer van de borstkanker in de borst als ook de terugkeer ergens anders in het lichaam (uitzaaiing). Bij patiënten die een borstsparende operatie ondergingen zonder nabestraling (BCS) komt bij ongeveer 35% de borstkanker terug in de loop van 10 jaar. Indien tevens bestraling werd toegediend (BCS+RT) is het percentage ruim de helft minder (19,3 % ipv 35%). Bestraling halveert dus de kans op terugkomst van de ziekte zowel in de borst als elders in het lichaam. Het nuttig effect van het bestralen van alleen de borst heeft kennelijk tot gevolg dat er ook minder kans is op het ontwikkelen van uitzaaiingen elders.
(bron: Lancet 2011;378:1707–16) (BCS= borstsparende operatie; RT= radiotherapie)


ebctcg_2011_sparend_radioth_nstatus4

Op de bovenste figuur is voor 2 groepen patiënten, met beiden "schone oksellymfeklieren = geen okselkliermetastasen", het percentage terugkeer van borstkanker (any first recurrence) in de loop van 10 jaar weergeven. Het gaat hier om een optelling van zowel eventuele terugkeer van de borstkanker in de borst of de terugkeer ergens anders in het lichaam (uitzaaiing). Bij patiënten die een borstsparende operatie ondergingen zonder nabestraling (BCS) komt bij ongeveer 31% de borstkanker terug in de loop van 10 jaar. Indien tevens bestraling werd toegediend (BCS+RT) is het percentage ruim de helft minder (15,6 % ipv 31%).

Op de onderste figuur is voor 2 groepen patiënten, met beiden "aangetaste oksellymfeklieren = okselkliermetastasen", het percentage terugkeer van borstkanker (any first recurrence) in de loop van 10 jaar weergegeven. Het gaat hier om een optelling van zowel eventuele terugkeer van de borstkanker in de borst als ook de terugkeer ergens anders in het lichaam (uitzaaiing). Bij patiënten die een borstparende operatie ondergingen zonder nabestraling (BCS) komt bij ongeveer 63,7% de borstkanker terug in de loop van 10 jaar. Indien tevens bestraling werd toegediend (BCS+RT) is het percentage ruim een derde minder (42,5 % ipv 63,7%). De percentages liggen hier voor beide patiëntengroepen wat hoger omdat uitzaaiingen in de okselklieren op zichzelf al een grotere kans op terugkomst van de ziekte elders in het lichaam geven onafhankelijk van de aanvullende bestraling. Wat opvalt is dat indien de borstkanker toch terugkomt het grootste deel optreedt in de eerste 5 jaar (verticale groene pijl) en dan met name in de groep zonder aanvullende bestraling (BCS-groep). Na 5 jaar is er nog steeds sprake van terugkomst met vergelijkbare extra risico’s in beide groepen (2 groene pijlen lopen parallel).
(bron: Lancet 2011;378:1707–16 ) (BCS= borstsparende operatie; RT= radiotherapie)


Hoe wordt de bestraling berekend en uitgevoerd (IMRT)?

radiotherapie_fields_borstkanker_sparend

Voorafgaand aan de bestralingen wordt een plannings-CT scan gemaakt waarmee driedimensionale beelden van de borst en borstwand worden gemaakt. De radiotherapeut tekent binnen de afbeeldingen van de CT scan met behulp van een computer het te bestralen gebied in en bepaalt met welke hoeveelheid straling (dosis) de borst moet worden bestraald. Hierbij wordt zorgvuldig te werk gegaan om de omliggende weefsels (zoals hart en longen) zo maximaal mogelijk te sparen. Uiteindelijk ontstaat een bestralingsplan waarbij verschillende gekleurde patronen aangeven waar wordt bestraald en met welke dosis.


imrt_collimator

Tegenwoordig wordt de stralenbundel door een wolfraam lamellen filter gestuurd (vergelijk een Luxaflex) zodat meerdere kleine bundels ontstaan die netjes “rechtuit” stralen en waarmee nauwkeuriger kan worden gericht op de borst. De stralen kunnen onderling verschillen in energiegehalte. Op deze wijze krijgt het doelgebied in de geopereerde borst een homogene hogere dosis waarbij omliggende organen beter kunnen worden gespaard. De techniek staat bekend als IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy.


lineaire_versneller_roterend

Door het bestralingsapparaat rond de patiënt te laten cirkelen, kan vanuit vele hoeken bestraald worden, waarbij de borst telkens in het brandpunt ligt. Dit resulteert in een egale, homogene dosis in de borst en minimale belasting van gezonde, omliggende weefsels. In de kop van het bestralingstoestel zitten afdekkingslamellen, waardoor de gebieden afgeschermd kunnen worden waar de straling niet mag komen.


Om te zorgen dat de positie van het te bestralen gebied ten opzichte van de lineaire versneller bij elke bestraling hetzelfde blijft, wordt er gebruik gemaakt van zogenaamde positieverificatie. Dat kan op verschillende manieren. Een moderne manier is het maken van een CT scan (cone beam CT) tijdens het liggen op de bestralingstafel. Eventuele (meestal geringe) positieafwijkingen kunnen dan worden gecorrigeerd.

Verspreid over Nederland zijn er diverse bestralingscentra die onderling goed vergelijkbaar zijn wat betreft techniek en kwaliteit.
Als voorbeeld klikt u op dit filmpje.

Hoe vaak wordt er bestraald

De totale dosis bestraling op de hele borst kan niet in een keer worden toegediend omdat anders teveel schade optreedt aan de gezonde weefsels. Om gezonde cellen te laten herstellen, wordt de bestraling bijna altijd in fracties toegediend, met herstelperiodes van meestal een dag. Bij een borstsparende behandeling zijn dit over het algemeen in totaal 16 tot 23 bestralingen, 5 dagen per week. Na een borstamputatie betreft het over het algemeen 16 bestralingen, 5 dagen per week. Zowel factoren van de patiënt als van de verwijderde tumor en lymfeklieren bepalen het precieze aantal bestralingen. Er wordt momenteel onderzoek gedaan om te bepalen of er met behoud van een goed resultaat met minder bestralingssessies kan worden volstaan. De resultaten van deze onderzoeken zijn nog niet bekend of nog niet uitgerijpt.

Surgipoort dankt dr. M.J.C. van der Sangen, radiotherapeut in het Catharinaziekenhuis te Eindhoven, voor het redactioneel commentaar en aanvullingen bij het opstellen van deze webpagina.

Terug naar boven