Hoe komt uw arts tot een advies

Hoe bepalen medisch oncoloog en oncologisch chirurg of aanvullende chemotherapie / hormoontherapie zinvol is om de prognose te verbeteren.

Inhoud

Inleiding

Op deze pagina vind U uitgebreide informatie over de prognose van borstkanker in het algemeen. Tevens informeren we u over de wijze waarop uw specifieke prognose kan worden ingeschat. Op basis van uw prognose worden beslissingen genomen om u te adviseren met betrekking tot diverse aanvullende behandelingen met als doel om de kans op terugkomst respectievelijk kans op overlijden aanzienlijk te verkleinen.

Alhoewel een goede behandeling de beste garantie op succes is, kan er echter met geen enkele behandeling, waar ook ter wereld, worden gegarandeerd dat u de ziekte op lange termijn ook altijd overleeft.

Gelukkig heeft de wetenschap niet stil gestaan en zijn er zeer grote vorderingen gemaakt. Van ALLE Nederlandse patiënten die te horen krijgen dat ze borstkanker hebben, overleeft op dit moment meer dan 80% de eerste 5 jaar en meer dan 70% de eerste 10 jaar. Daarmee staat de Nederlandse zorg voor borstkanker als een van de beste ter wereld bekend.

Na 10 jaar is de kans op terugkomst niet helemaal verdwenen maar wel zo klein geworden, dat andere ziekten (bv hart/vaatziekten ) vaak een grotere rol gaan spelen met betrekking tot uw levensverwachting.

Alhoewel de chirurgische verwijdering van de tumor de centrale spil vormt, is de complete behandeling echter altijd multidisciplinair, dwz er zijn verschillende specialisten bij betrokken.

Een belangrijk onderdeel van de complete behandeling bestaat uit de aanvullende therapie met chemotherapie, hormoontherapie en/of immuuntherapie (hieronder samengevat als “aanvullende medicamenteuze therapie”) en radiotherapie. Het belangrijkste doel van deze aanvullende therapie is de kans op eventuele terugkomst van de borstkanker op elke plaats in uw lichaam trachten te voorkomen. Aangezien deze therapie vaak (en soms heel vervelende) bijwerkingen kent, waarvan sommige patiënten blijvend nadeel kunnen ondervinden, wordt een zorgvuldige inschatting gemaakt van de risico’s op terugkomst en de verwachte voordelen van de aanvullende therapie.

Borstkanker, terugkomst van ziekte en controle

Nadat de borstkanker chirurgisch is verwijderd en alle aanvullende behandelingen zijn afgerond, volgt een periode van meerdere jaren waarbij u regelmatig wordt gecontroleerd. De periode is minimaal 5 jaar waarbij jaarlijks een mammogram (borstfoto) en/of MRI-scan wordt gemaakt. In overleg met uw chirurg kan ook een langere controleperiode worden besproken. Indien u ook nog bent bestraald of bent behandeld met chemotherapie wordt u ook door de medisch oncoloog en/of de radiotherapeut gecontroleerd voor enige tijd. Deze controles zijn weliswaar aanbevolen maar niet verplicht.

Controlebezoeken zijn enerzijds bedoeld om terugkomst in de geopereerde borst of nieuwvorming vroegtijdig op te sporen en anderzijds aandacht te besteden aan nieuwe klachten of verschijnselen die nog resteren na de behandeling. Aan de hand hiervan kan eventueel gericht onderzoek worden uitgevoerd. De kans op terugkomst in de geopereerde borst (in geval van sparende behandeling) of de andere borst is echter laag (in NL minder dan 1% per jaar).

Uitzaaiingen ergens anders in uw lichaam (dus niet in uw geopereerde borst) zijn meestal een teken dat de ziekte daadwerkelijk is teruggekomen en helaas niet meer definitief te genezen is. Door toepassing van diverse behandelingen (w.o. chemotherapie, radiotherapie e.a.) kan, met name indien tussen de periode van de eerste behandeling en het moment van terugkomst meerdere jaren liggen, de ziekte toch soms zodanig worden afgeremd dat men een soort “chronische aandoening” voor meerdere jaren heeft. Bij dit alles speelt ook behoud van kwaliteit van (resterend) leven een grote rol in de gezamenlijke keuze van behandeling.

Routinematige screening met diverse andere onderzoeken zoals “bloedonderzoek”, longfoto en leverecho worden de laatste 15 jaar niet meer uitgevoerd omdat hiermee geen zinvolle bijdrage wordt geleverd aan de verbetering van uw prognose. In feite creëer je hiermee een soort schijnzekerheid; immers een normaal onderzoek geeft nog geen garantie en anderzijds kan een vals alarm op bijvoorbeeld een botscan, die zonder klachten toch werd gemaakt, aanleiding geven tot erg veel onnodige paniek en verlies van kwaliteit van leven. Uw oncologisch chirurg of medisch oncoloog zal het nut van aanvullende onderzoeken uitgebreid met u kunnen bespreken. Het zal u wellicht wat vreemd in de oren klinken dat vroegtijdige opsporing van uitzaaiingen, die geen klachten geven, en aansluitende behandeling (b.v. chemotherapie of bestraling) meestal echter geen bijdrage in de verlenging van het resterend leven levert in vergelijking met latere start van behandeling pas op het moment dat ze aan het licht komen doordat u er last van ondervindt.

terugkeer borstkanker prognose

Fig.1: Terugkeerrisico borstkanker
afh. lymfeklieruitzaaingen (meer dan 4 / geen)

Uit ervaring weten we dat indien de ziekte toch onverhoopt terugkomt, de kans het grootst is in de eerste 2 à 3 jaar na de behandeling zoals te zien op bijgaande grafiek. Over het algemeen kan men stellen dat na de eerste 2 à 3 jaar de kans op terugkomst van borstkanker sterk afneemt tot aan het 5e jaar. Daarna neemt het percentage nog steeds iets af – weliswaar langzamer – om uiteindelijk te blijven hangen rond enkele procenten per jaar.

Op de grafiek rechts ziet u een weergave van het jaarlijkse relatieve risico (dwz. in verhouding tot de totale kans op terugkeer) op terugkomst van borstkanker afhankelijk van de uitgangssituatie (fig.1 geen (Node 0) of meerdere (Node 4+) lymfeklieruitzaaiingen; fig.2 kleine tumor (minder dan 1 cm) versus grote tumoren (meer dan 3 cm)).

(Stel: de totale kans op terugkeer is bv. 30% dan is b.v. een relatief risico van 25% in de eerste 2 jaar een kwart de totale 30% = ong. 7%).


hazard rate of recurrence

Fig.2: Terugkeerrisico borstkanker
afh. tumorgrootte (groter 3cm / kleiner 1cm)

Naarmate de uitgangsituatie gunstiger was, is de totale kans dat de borstkanker terugkomt kleiner maar blijft wel de “dromedaris bult”-vorm houden zoals getoond in bijgaande grafiek waarbij het jaarlijks relatieve risico wordt aangegeven.

Anderzijds hoe groter de kans op terugkomst is, ofwel hoe slechter de kenmerken van de tumor zijn bij begin van de behandeling, hoe hoger de bult in de grafiek.

Bron: Saphner et al. J Clin Oncol 1996;14:2738-2746. Verklaring van de afkortingen: N0: geen lymfeklieruitzaaiing, N4+: meer dan 4 lymfeklieruitzaaiingen


“Hormoongevoelige” borstkanker en prognose

terugkeer_borstkanker_prognose

Fig.3: Terugkeer risico borstkanker
afh. hormoongevoeligheid (receptorstatus)
(ER+ / ER-)

Borstkanker ontstaat uit een kwaadaardige verandering van oorspronkelijk normaal borstklierweefsel. Het kan dus zijn dat deze borstkankercellen eveneens dezelfde oestrogeen-receptoren (klik hier voor info) bezitten en in hun groei kunnen worden gestimuleerd door oestrogenen. Indien borstkankerweefsel oestrogeenreceptoren bezit, en dus de groei door oestrogenen wordt gestimuleerd, wordt dit aangeduid als “oestrogeen-receptor-positief” (de internationale notering in het Engels luidt “estrogen-receptor-positive” afgekort als ER+)

Deze tumoren kunnen soms in aanmerking komen voor aanvullende (anti-)hormoontherapie om de kans op terugkomst te verkleinen in tegenstelling tot tumoren die deze receptoren niet bezitten: ER- Zoals de grafiek op fig. 3 valt af te lezen hebben ER- tumoren op korte termijn een wat hogere kans op terugkomst in vergelijking met ER+ tumoren. Aangezien echter na 5 jaar ER+ tumoren in verhouding tot ER- tumoren een weliswaar lage maar iets hogere kans op terugkomst hebben kans dat soms een reden zijn om de (anti-)hormoontherapie langer dan de gebruikelijke 5 jaar (klik hier voor info) voor te schrijven, mits er geen zwaarwegende bezwaren zijn.


Groeisnelheid/differentiatiegraad (mate van afwijking) en prognose

Borstkankercellen die eerst de tijd nemen om helemaal “goed uit te ontwikkelen” voordat ze zich gaan delen lijken meer op de oorspronkelijke cellen uit het normale borstklierweefsel dan cellen die de afbouwfase maar “snel afraffelen” en zich meteen weer gaan vermenigvuldigen. Het eerste borstkankerceltype welke goed is ontwikkeld heeft meer tijd nodig voordat het zich kan vermenigvuldigen. Deze goed ontwikkelde soort borstkanker, duiden we aan met de term “goed gedifferentieerd (=ontwikkeld). Een goed gedifferentieerde borstkankersoort groeit dus in het algemeen wat langzamer dan een slecht ontwikkelde soort (slecht gedifferentieerd).

Het belangrijkste aspect van de differentiatiegraad is het feit dat het iets zegt over de groeipotentie van de cel ofwel het vermogen van losse cellen om elders in het lichaam op eigen kracht uit te groeien tot een uitzaaiing.

De mate van differentiatie wordt uitgedrukt in 3 differentiatiegraden (volgens Bloom-Richardson):

  • graad I: goed gedifferentieerd (langzamere groei) / lage groeipotentie
  • graad II: matig gedifferentieerd / middelmatige groeipotentie
  • graad III: slecht gedifferentieerd (snelle groei) / hoge groeipotentie

Een snellere groei/ hoge graad is een ongunstige factor voor de prognose: dwz. grotere neiging tot ontwikkeling van uitzaaiingen op afstand. Bij de keuze van aanvullende behandeling wordt hiermee rekening gehouden.

NB: een “snelle” groei betekent nog steeds dat een borstkanker geen “tijdbom” in uw borst is maar dat de tumor wat agressiever is qua kans om opnieuw terug te komen elders in het lichaam. Een wachttijd tot operatie van enkele weken is weliswaar heel vervelend maar absoluut geen medisch onverantwoord risico. Zo is het goed te weten dat een borstkanker er vaak meerdere jaren over kan doen om van enkele cellen uit te groeien tot een tumor van 5 mm. Gemiddeld genomen deelt een borstkankercel zich slechts 1 keer in de 200 dagen.
In Nederland geldt als richtlijn dat een patiënte met borstkanker vanaf het moment dat de diagnose en het definitieve behandelplan bekend is bij voorkeur binnen 4 weken zou moeten worden geopereerd.

Waarom aanvullende medicamenteuze therapie bij borstkanker

Patiënten die zijn geopereerd in verband met borstkanker hebben een grote kans om definitief te genezen zolang er maar geen uitzaaiingen elders in het lichaam (metastasen op afstand) ontstaan. Een uitzaaiing in 1 of meerdere lymfeklieren in de oksel valt niet onder de definitie “metastasen op afstand” en betekent dus dat er ook in dit geval sprake is van een reële kans op definitieve genezing. In dit laatste geval is er echter wel sprake van een hogere kans dat de kanker in de toekomst terug kan komen elders in het lichaam zonder dat men dat op dit moment reeds kan waarnemen.

Aanvullende chemo-, immuun- en/of hormoontherapie is een behandeling met speciale medicijnen na de operatie die er voor moet zorgen dat kankercellen die mogelijk zijn achtergebleven of rondzwerven in het lichaam (micrometastasen) alsnog worden gedood.
Omdat men deze cellen niet kan aantonen door bloedonderzoek of bv röntgenfoto’s weet je nooit zeker of de therapie voor een individuele patiënt noodzakelijk is. Het kan immers goed zijn dat op het moment van het toedienen van de chemo-, immuun-, en/of hormoontherapie er helemaal geen kankercellen in het lichaam meer aanwezig waren.

Uit diverse onderzoeken is echter gebleken dat er in bepaalde vormen en stadia van borstkanker, de onbehandelde groep patiënten een hogere kans heeft op terugkeer van de ziekte dan de groep patiënten die wel werd behandeld.
Zoals u elders kunt lezen kunnen deze medicijnen soms ook voorafgaand aan de operatie worden toegediend.

Overwegingen bij wel/geen aanvullende therapie met medicijnen

Bij de beslissing tot het voorschrijven van elke vorm van aanvullende chemo-, immuun- en/of hormonale therapie wordt gekeken in hoeverre de behandeling zorgt voor een vermindering van de kans op terugkomst van de ziekte en vermindering van de kans op overlijden (sterfte-reductie): d.w.z. een verbetering van de prognose.

Indien er reeds sprake is van een zeer gunstige prognose (dwz. de kans op terugkomst is zeer klein(bv. tumoren kleiner dan 1 cm zonder uitzaaiing in de schildwachtklier)), is het nut van aanvullende therapie verwaarloosbaar en wordt daarom meestal niet zinvol geacht. Deze groep patiënten heeft dus geen/nauwelijks voordeel te verwachten van een aanvullende behandeling, met uitzondering van een eventuele bestraling indien een borstsparende operatie is verricht.

De kans op terugkomst is oa. afhankelijk van:

  • of er al of niet sprake was van een of meerdere uitzaaiing(en) in de verwijderde oksellymfeklieren
  • de grootte van de oorspronkelijke tumor in de borst
  • de groeisnelheid / mate van differentiatie (snelle groei – slechtere differentiatie) (zie uitleg hieronder)
  • leeftijd
  • HER2-neu-overexpressie / HER2-positief (klik hier voor uitleg)

Bij de keuze van de verschillende therapieën wordt tevens rekening gehouden met:

  • wens van de patient
  • hormoongevoeligheid van de borstkanker en menopauzale status van de patiente (d.w.z. voor of na de overgang)
  • lichamelijke conditie

Hoe bepaalt uw medisch specialist(-en) of u in aanmerking komt voor aanvullende systemische therapie (i.e. chemotherapie / immuuntherapie / hormoontherapie)

Aan de hand van bovenstaande criteria wordt van iedere patient een aparte risico-inschatting gemaakt met betrekking tot de kansen op terugkomst. Naarmate een specifieke borstkanker bij een specifieke patient meerdere ongunstige factoren heeft zal het zinvoller zijn om aan aanvullende behandeling te adviseren om zodoende de prognose te verbeteren.

In Nederland wordt hierbij schriftelijk advies gegeven door de wetenschappelijke beroepsverenigingen van diverse medisch specialismen die zich gezamenlijk met deze behandeling bezig houden. Dit advies is opgesteld in de Landelijke Richtlijn voor de Diagnostiek en Behandeling van Borstkanker. Deze richtlijn is gratis te downloaden via: www.oncoline.nl.

Aangezien elke behandeling met medicijnen – en zeker chemotherapie – forse bijwerkingen kent, moeten de voor- en de nadelen door medische experts zorgvuldig worden afgewogen. Immers het principe "baat het niet, dan schaadt het niet" is hier absoluut niet van toepassing. Als drempel vindt men het voorschrijven van aanvullende systemische therapie pas zinvol indien de kans op terugkomst binnen tien jaar met minimaal 10% wordt verminderd en de kans op overlijden binnen tien jaar voor de patient met tenminste 4-5% wordt gereduceerd.

Achtergrond informatie met berekening voor hen die iets extra’s willen weten

Met de huidige aanvullende medicamenteuze therapie kan het 10-jaars risico op overlijden ongeveer worden gehalveerd.
Als drempel voor het toedienen moet de kans op terugkomst binnen 10 jaar met minimaal 10% worden verminderd en de kans op overlijden binnen tien jaar voor de patient met tenminste 4-5% worden gereduceerd.
Het is daarom pas zinvol om deze te adviseren als het absolute risico op terugkomst binnen de eerste 10 jaar meer dan ongeveer 20% bedraagt (1/2 * 20% = 10% reductie) cq. het risico om binnen 10 jaar te overlijden meer dan ongeveer 10% is (1/2 * 10% = 5%).

Minimale voorwaarden voor aanvullende therapie
10 jrs Risico: Reductie Vermindering risico
– Overlijdens-risico meer dan 10% 1/2 van 10 naar 5%
– Terugkomst-risico meer dan 20% 1/2 van 20 naar 10%

Wanneer komt u voor aanvullende medicamenteuze therapie in aanmerking

Algemeen

Omdat jonge leeftijd een aparte risicofactor vormt voor terugkomst van borstkanker wordt in Nederland aan bijna alle patiënten onder de 35 jaar ongeacht de tumorkenmerken chemotherapie en evt. hormoontherapie voorgeschreven (uitz. Graad I tumor kleiner dan 1 cm).

Hormoongevoelige borstkanker (ER+) met lymfeklieruitzaaiingen in de oksel of ongunstige kenmerken (zie onder) wordt na de chemotherapie tevens aanvullend behandeld met >(anti-)hormoontherapie (minimale duur is 5 jaar).

Aangezien de effectiviteit van chemotherapie afneemt met het stijgen van de leeftijd wordt aan patiënten ouder dan 70 over het algemeen geen chemotherapie voorgeschreven. Voor zeer fitte 70-plussers met een hormoon-ongevoelige borstkanker (ER-) maar anderzijds ongunstige kenmerken kan hiervoor een uitzondering worden gemaakt. In geval van lymfeklieruitzaaiingen en/of bij ongunstige factoren en tevens ER+ (hormoongevoelige) borstkanker wordt bij deze groep patienten ouder dan 70 jaar (anti-)hormoon therapie geadviseerd. Bij zeer hoge leeftijd en tevens verhoogd operatierisico kan deze therapie als enige behandeling worden overwogen zonder operatie.

Specifiek

Aanvullende medicamenteuze therapie wordt geadviseerd/overwogen bij:

  • alle patiënten met een of meerdere lymfeklieruitzaaiingen (> 2 mm) in de oksel
  • alle patiënten zonder lymfeklieruitzaaiingen in de oksel, MAAR met ongunstige kenmerken:
    • jonger dan 35 jaar behalve een graad I tumor 1cm of kleiner
    • 35 jaar en ouder met een tumor tussen 1 en 2 cm en graad II of graad III
    • 35 jaar en ouder met een tumor groter dan 2 cm

(OPM.: eventueel indien HER2-neu overexpressie in een tumor groter dan 0,5 cm)

Uw persoonlijke prognose bepaling

Bij het inschatten van de prognose wordt gebruik gemaakt van de tumorkenmerken zoals hierboven opgesomd. Er wordt gekeken wat de kansen op terugkomst / overlijden zijn voor de eerstvolgende 10 jaar waarbij uw borstkanker wordt vergeleken met een groep patiënten met een vergelijkbare situatie waarbij wel of geen aanvullende medicamenteuze therapie werd toegediend. Op deze wijze wordt een inschatting gemaakt van de mogelijke winst van deze aanvullende therapie.

Indien bij een vergelijkbare groep van patienten door aanvullende behandeling de kans op terugkomst binnen 10 jaar met minimaal 10% wordt verminderd en de kans op overlijden binnen tien jaar voor de patient met tenminste 4-5% wordt gereduceerd zal u in de meeste gevallen worden geadviseerd om chemotherapie/immuuntherapie en of hormoontherapie te laten toedienen omdat deze behandeling een aanzienlijke verbetering geeft van uw prognose.

Het nut van de “chemotherapie” is des te groter wanneer de tumorkenmerken ongunstiger zijn; grote tumor met veel lymfklieruitzaaiingen en tevens graad III.

Anderzijds naarmate de kenmerken gunstiger worden is uw prognose eigenlijk al heel redelijk tot goed en zal het nut van deze zware behandeling kleiner worden tot soms verwaarloosbaar. Ofwel: een zware behandeling waarbij uw overlevingskansen voor de eerste 10 jaar slechts verbeteren van 93% naar 96% wordt niet als zinvol beschouwd.

Voor alle situaties kunt u een schatting van uw persoonlijke prognose laten berekenen met een computerprogramma Adjuvant! (www.adjuvantonline.com). Door het invullen van alle kenmerken wordt in de groene balk aangegeven wat uw prognose is

Uitleg bij de figuur: Links worden de gegevens van de patient en de tumorkenmerken ingevuld. De computer berekent dan uw prognose:

adjuvantonline_prognose

Groene balk % patiënten in leven na 10 jaar zonder behandeling
Gele balk % patiënten in leven na 10 jaar dankzij behandeling
Rode balk % patiënten overleden binnen 10 jaar aan borstkanker ondanks behandeling
Blauwe balk % patiënten dat overlijdt binnen 10 jaar ten gevolge van een andere oorzaak (bv hartinfarct)
Bovenste balk Prognose voor deze groep patienten zonder aanvullende medicamenteuze behandeling
Tweede balk Prognose voor deze groep patienten indien alleen aanvullende hormoontherapie
Derde balk Prognose voor deze groep patienten indien alleen aanvullende chemotherapie
Onderste balk Prognose voor deze groep patienten indien zowel chemotherapie als ook hormoontherapie

Alhoewel hiermee een redelijk goede risico-inschatting kan worden gemaakt zijn er wel een paar haken en ogen aan deze berekening:

  • het programma maakt gebruik van gegevens van Amerikaanse vrouwen die borstkanker hadden; voor Nederlandse vrouwen met name jonger dan 35 jaar liggen de uitkomsten van de risico’s enkele procenten hoger
  • het programma geeft een prognose maar is geen voorspeller/waarzegger voor uw persoonlijke situatie
  • HER-2 neu kan nog niet apart worden ingevuld en de nieuwere versie is in ontwikkeling

Met het bepalen van de prognose aan de hand van klassieke tumorkenmerken (zoals boven vermeld) is bekend dat in het algemeen een deel van de patiënten die aanvullende chemo- of hormoontherapie krijgen toegediend deze of niet nodig hebben (de “groene” groep: deze heeft kennelijk van zichzelf al een goede prognose) (In geval van patienten jonger dan 70 jaar ZONDER lymfeklieruitzaaiingen kan dat oplopen tot meer dan 70%.) of dat deze therapie eventuele terugkomst toch niet kan voorkomen (de “rode” groep: bij deze patiënten komt de ziekte terug ondanks therapie).

We kunnen aan de hand van bovenstaande manier van berekenen van uw prognose geen specifieke uitspraak over uw eigen situatie doen maar wel over de prognose van een groep van 100 patienten met een vergelijkbare borstkanker. Patienten die wel voordeel hebben van deze aanvullende systemische therapie worden in dit programma weergegeven als de “gele” groep. Met andere woorden met dit programma kan niet worden gezegd in welke kleur groep u zit.

Ook in Engeland is een vergelijkbaar voorspellingsmodel, PREDICT, ontwikkeld waar men nog meer gegevens kan invullen (o.a. ook HER-2 uitslag).

Terug naar boven