Nut van poortwachterklier melanoom

Sentinel Node procedure (Poortwachterklier) bij melanoom; Wat is dat en is het nodig

Als een melanoom zich uitzaait, gebeurt dat in verreweg de meeste gevallen in eerste instantie via het afvloeiende lymfevocht vanuit het melanoom naar de lymfeklieren in de oksel of lies (hals igv in het aangezicht).
De lymfeklieren fungeren als het ware als een soort eerste filter van zich uitzaaiende melanoomcellen, met als doel ze tegen te houden. De poortwachterklier is de eerste klier waar het lymfevocht doorheen stroomt en waar eventuele uitzaaiende melanoomcellen worden “tegengehouden”.
Soms kan het zijn dat meerdere klieren (bv 2 of 3) in de voorste linie zijn geschakeld en dus als “groepje klieren” het eerste tussenstation vormen. Indien er sprake is van meerdere poortwachterklieren (2 soms 3) worden ze allen verwijderd omdat niet met het blote uit maken valt welke de eerste klier is. Het is bovendien zeer goed mogelijk is dat het lymfevocht zowel naar de ene als naar de andere klier direct afvloeit. Voor een melanoom op de rug komt het voor dat zowel afvloed is naar een poortwachterklier in de linker als ook in de rechter oksel. Beiden zullen in dit geval worden verwijderd.


(Achtergrond Informatie)

In tegenstelling tot de toepassing van deze opsporings- en operatietechniek bij de behandeling van borstkanker staat het nut van deze behandeling bij melanoompatiënten ter discussie. Het weghalen van deze poortwachterklier levert belangrijke informatie opleveren waarmee een inschatting van de prognose kan worden gemaakt. Nederlandse studies (AvL-Amsterdam) hebben aangetoond dat in geval er geen sprake is van een uitzaaiing in de poortwachterklier de prognose zeer gunstig is (± 90% overlevingskans eerste 5 jaar) in tegenstelling tot wanneer dat wel het geval is (± 65% overlevingskans eerste 5 jaar).

Alhoewel men het gevoel kan hebben dat het weghalen van de poortwachterklier, zeker indien er achteraf een uitzaaiing zat, bijdraagt aan een verbeterde overlevingskans is dat vooralsnog niet met wetenschappelijk onderzoek aangetoond. Tegenstanders benadrukken het feit dat naast de extra operatie (soms complicaties mbt wondgenezing) tevens eventuele toekomstige uitzaaiingen moeilijker zouden zijn op te sporen omdat ze niet meer langs de “normale” weg verlopen (bv. lies of oksel) maar op andere onverwachte plekken aan het licht kunnen komen.

Geschatte kans op een uitzaaiing in de poortwachterklier in verhouding dikte melanoom

Een onderzoeksgroep van medici uit Oxford heeft met behulp van gegevens van meer dan 4000 patiënten getracht een uitspraak te doen over de kans op een uitzaaiing in de poortwachterklier afhankelijk van de dikte van het melanoom:

Breslow dikte melanoom (mm) % uitzaaiing in poortwachterklier
tot 0,75 1 % (0,1 – 3,6%)
0,75 – 1,5 8,3 % (7,0 – 9,8%)
1,5 – 4,0 22,7 % (20,9 – 24,6%)
meer dan 4,0 35,5 % (31,4 – 39,7%)

Bron: Lens et al. Br J Surg 2002;89:1223-1227

Tussentijdse resultaten van het grootste lopende onderzoek in de wereld

In Californie (USA) is er olv. de gezaghebbende Amerikaanse chirurg Morton een groot onderzoek (MSLT-I) (met Nederlandse deelname) gedaan naar het nut van het uitvoeren van een sentinel node procedure (poortwachterklier) bij patiënten die geconfronteerd worden met een melanoom. Ruim 1300 patiënten met een melanoomdikte tussen de 1,2 en 3,5 mm werden geloot tussen geen poortwachterklierverwijdering (dus alleen re-excisie) en wel een poortwachterklierverwijdering (inclusief re-excisie). Indien in de laatstgenoemde groep patienten, die waren geloot voor poortwachterklierverwijdering, na weefselonderzoek toch een uitzaaiing werd aangetroffen, werden met een daaropvolgende tweede operatie meerdere lymfeklieren verwijderd.
In de groep waarbij geen sentinel node procedure werd verricht werd alleen een aanvullende uitgebreidere klierverwijdering verricht in het geval zich onverhoopt in de loop der jaren toch uitzaaiingen voordeden.
De resultaten laten zien dat de prognose (na 5 jaar nog in leven) voor beide groepen gelijk is. Echter, als we alleen de patiënten met uitzaaiingen in de lymfeklieren bekijken, dan lijken de resultaten de indruk te geven dat de prognose (na 5 jaar nog in leven) bij de groep van patiënten bij wie direct een sentinel node (poortwachterklier) procedure was verricht en waarbij indien een metastase werd aangetroffen dit direct gevolgd was door een aanvullende operatieve verwijdering van meerdere lymfeklieren, iets beter is ten opzichte van de groep waarbij dit niet was gedaan en afgewacht.

Echter aan de ene kant worden bij ruim 84% van de patiënten geen uitzaaiingen in de sentinel node (poortwachterklier) aangetroffen zodat de ingreep achteraf bezien eigenlijk overbodig was. Aan de andere kant lijkt de ingreep wel zinvol voor de kleine subgroep (16%) met een uitzaaiing in de sentinel node met een aansluitende operatie waarbij meerdere klieren worden verwijderd. Het probleem is echter dat voorafgaand aan de sentinel node procedure niet bekend is of er zich een uitzaaiing in bevindt. Dit is pas bekend nadat de klier uitvoerig microscopisch is onderzocht in het weefsellaboratorium (duurt ongebeer 1 week). Uw chirurg zal bij het bespreken van het al of niet uitvoeren van een sentinel node procedure deze resultaten meenemen in de afweging of een dergelijke operatie voor u zinvol kan zijn.

Bovendien worden er, naar nu blijkt, bij 80% van de patiënten die een aanvullende operatie ondergaan, omdat de poortwachterklier een metastase blijkt te bevatten, GEEN extra metastasen aangetroffen in deze resterende lymfeklieren. Het verwijderen van deze klieren blijkt dus achteraf bezien niet nodig te zijn geweest maar geeft wel aanleiding tot veel restklachten. Op dit moment wordt daarom een tweede nieuw onderzoek uitgevoerd door dezelfde onderzoeksgroep uit Californie (MSLT-II) waarbij patiënten, waarbij in de poortwachterklier een metastase wordt aangetroffen, wordt uitgezocht of een aanvullende operatie achterwege kan worden gelaten (twee groepen waarbij loting bepaalt of een aanvullende klieroperatie al of niet wordt uitgevoerd). De studie (klik hier voor info) loopt op dit moment en wanneer voldoende patiënten hebben deelgenomen, zal het nog enkele jaren duren voordat de resultaten bekend zijn.

Bron:
Morton DL et al. Immediate versus delayed lymphadenectomy in the management of primary melanoma. N Engl J Med 2006;355:1307-17
Morton DL Overview and update of the phase III Multicenter Selective Lymphadenectomy Trials (MSLT-I and MSLT-II) in melanoma. Clin Exp Metastasis 2012;29:699–706.


Over het algemeen wordt bij melanomen dunner dan 1mm GEEN poortwachterklieroperatie verricht omwille van de nagenoeg verwaarloosbare kans op een uitzaaiing.
Bij een dikte tussen 0,75 – 1 mm in combinatie met ulceratie (zwerend melanoom) kan een poortwachterklieroperatie worden overwogen volgens recente gegevens.
Han D et al. Clinicopathologic predictors of sentinel lymph node metastasis in thin melanoma. J Clin Oncol 2013

Boven de 1 mm kan door uw chirurg een poortwachterklier procedure worden aangeboden met als doel het aanleveren van prognostische informatie. Uw chirurg zal met u de voor- en nadelen bespreken om zodoende met u een optimale beslissing te nemen.

Aanvullende behandelingen indien de poortwachterklier een uitzaaiing bleek te bevatten:

  1. Verwijdering oksel-/liesklieren:
    Indien de poortwachterklier een uitzaaiing bleek te bevatten kan, alhoewel niet ondersteund door wetenschappelijk bewijs van het nut, een extra operatie plaats vinden om de andere lymfeklieren in dezelfde lies/oksel te verwijderen. U leest hierboven extra informatie. De achterliggende gedachte is dat hier mogelijk ook een of meerdere uitzaaiingen in zouden kunnen zitten en het derhalve wellicht raadzaam zou kunnen om zijn deze klieren te verwijderen. Met name in de lies kan dit aanleiding geven tot niet onaanzienlijke restklachten ten gevolge van de operatie (oa. lymfeoedeem) zodat de voor- en nadelen van te voren goed met u zullen worden doorgesproken.
  2. Aanvullende (chemo)immunotherapie:
    Het nut van chemotherapie in geval van een uitzaaiing in de poortwachterklier is niet aangetoond. Met het immunotherapeutisch geneesmiddel interferon-a (IFN-alfa) zijn de afgelopen tientallen onderzoeken verricht om uit te zoeken of dit als aanvullende behandeling bijdraagt aan een verbetering van de prognose. In sommige studies wordt beweerd dat hiermee de terugkomst van de ziekte langer zou worden uitgesteld en hier en daar wordt zelfs een verbetering van de overlevingskansen gerapporteerd. De conclusies zijn echter zodanig verschillend dat de Nederlandse Melanoom Werkgroep heeft geconcludeerd dat het nut van deze behandeling, die overigens niet te verwaarlozen bijwerkingen met zich meebrengt, niet is bewezen en derhalve niet wordt geadviseerd.

Meer weten over de poortwachterklieroperatie?….klik hier voor vervolg

Meer weten over de nieuwste medicijnbehandelingen bij uitzaaiingen….klik hier voor vervolg

Bij het opstellen van deze webpagina’s over de behandeling vn het melanoom werd gebruik gemaakt van de richtlijn “Melanoom van de huid”(2012), uitgebreid met meerdere eigen illustraties en tekst.
Surgipoort dankt Dr. Maarten W. Nijkamp, chirurg i.o. in het Diakonessenhuis Utrecht, voor het reviseren van deze pagina naar aanleiding van de recentste inzichten zoals gepresenteerd op het Amerikaans chirurgisch oncologisch jaarcongres (SSO) te Washington maart 2013.

Terug naar boven