(Achtergrond Informatie)

In tegenstelling tot de toepassing van deze opsporings- en operatietechniek bij de behandeling van borstkanker staat het nut van deze behandeling bij melanoompatiënten ter discussie. Het weghalen van deze poortwachterklier levert belangrijke informatie opleveren waarmee een inschatting van de prognose kan worden gemaakt. Nederlandse studies (AvL-Amsterdam) hebben aangetoond dat in geval er geen sprake is van een uitzaaiing in de poortwachterklier de prognose zeer gunstig is (± 90% overlevingskans eerste 5 jaar) in tegenstelling tot wanneer dat wel het geval is (± 65% overlevingskans eerste 5 jaar).

Alhoewel men het gevoel kan hebben dat het weghalen van de poortwachterklier, zeker indien er achteraf een uitzaaiing zat, bijdraagt aan een verbeterde overlevingskans is dat vooralsnog niet met wetenschappelijk onderzoek aangetoond. Tegenstanders benadrukken het feit dat naast de extra operatie (soms complicaties mbt wondgenezing) tevens eventuele toekomstige uitzaaiingen moeilijker zouden zijn op te sporen omdat ze niet meer langs de “normale” weg verlopen (bv. lies of oksel) maar op andere onverwachte plekken aan het licht kunnen komen.

Geschatte kans op een uitzaaiing in de poortwachterklier in verhouding dikte melanoom

Een onderzoeksgroep van medici uit Oxford heeft met behulp van gegevens van meer dan 4000 patiënten getracht een uitspraak te doen over de kans op een uitzaaiing in de poortwachterklier afhankelijk van de dikte van het melanoom:

Breslow dikte melanoom (mm)	% uitzaaiing in poortwachterklier
tot 0,75	1 % (0,1 – 3,6%)
0,75 – 1,5	8,3 % (7,0 – 9,8%)
1,5 – 4,0	22,7 % (20,9 – 24,6%)
meer dan 4,0	35,5 % (31,4 – 39,7%)

Bron: Lens et al. Br J Surg 2002;89:1223-1227

Tussentijdse resultaten van het grootste lopende onderzoek in de wereld

In Californie (USA) is er olv. de gezaghebbende Amerikaanse chirurg Morton een groot onderzoek (MSLT-I) (met Nederlandse deelname) gedaan naar het nut van het uitvoeren van een sentinel node procedure (poortwachterklier) bij patiënten die geconfronteerd worden met een melanoom. Ruim 1300 patiënten met een melanoomdikte tussen de 1,2 en 3,5 mm werden geloot tussen geen poortwachterklierverwijdering (dus alleen re-excisie (= ruimer uitsnijden)) en wel een poortwachterklierverwijdering (inclusief re-excisie). Indien in de laatstgenoemde groep patienten, die waren geloot voor poortwachterklierverwijdering, na weefselonderzoek toch een uitzaaiing werd aangetroffen, werden met een daaropvolgende tweede operatie meerdere lymfeklieren verwijderd.
In de groep waarbij geen poortwachterklier-procedure werd verricht werd pas een aanvullende uitgebreidere klierverwijdering verricht in het geval zich onverhoopt in de loop der jaren toch uitzaaiingen voordeden.
De resultaten laten zien dat de prognose (na 5 jaar nog in leven) voor beide groepen gelijk is. Echter, als we alleen de patiënten met uitzaaiingen in de lymfeklieren bekijken, dan lijken de resultaten de indruk te geven dat de prognose (na 5 jaar nog in leven) bij de groep van patiënten bij wie direct een poortwachterklier-procedure was verricht en waarbij indien een metastase werd aangetroffen dit direct gevolgd was door een aanvullende operatieve verwijdering van meerdere lymfeklieren, iets beter is ten opzichte van de groep waarbij de poortwachterklier niet was verwijderd en dus werd afgewacht.

Echter: aan de ene kant wordt bij ruim 84% van de patiënten geen uitzaaiing in de poortwachterklier aangetroffen zodat de ingreep achteraf bezien eigenlijk overbodig was. Aan de andere kant lijkt de ingreep wel zinvol voor de kleine subgroep (16%) met een uitzaaiing in de poortwachterklier met een aansluitende operatie waarbij meerdere klieren worden verwijderd. Het probleem is echter dat voorafgaand aan de poortwachterklier-procedure niet bekend is of er zich een uitzaaiing in bevindt. Dit is pas bekend nadat de klier uitvoerig microscopisch is onderzocht in het weefsellaboratorium (duurt ongebeer 1 week). Uw chirurg zal bij het bespreken van het al of niet uitvoeren van een sentinel node procedure deze resultaten meenemen in de afweging of een dergelijke operatie voor u zinvol kan zijn.

Bovendien worden er, naar nu blijkt, bij 80% van de patiënten die een aanvullende operatie ondergaan, omdat de poortwachterklier een metastase blijkt te bevatten, GEEN extra metastasen aangetroffen in deze resterende lymfeklieren. Het verwijderen van deze klieren blijkt dus achteraf bezien niet nodig te zijn geweest maar geeft wel aanleiding tot veel restklachten.
Op dit moment wordt daarom een tweede onderzoek uitgevoerd door dezelfde onderzoeksgroep uit Californie (MSLT-II) waarbij patiënten, waarbij in de poortwachterklier een metastase wordt aangetroffen, wordt uitgezocht of een aanvullende operatie achterwege kan worden gelaten (twee groepen waarbij loting bepaalt of een aanvullende klieroperatie al of niet wordt uitgevoerd).
Onlangs – juni 2018 – zijn op het Amerikaanse oncologie congres (ASCO) de eerste resultaten bekend gemaakt: in beide groepen was er geen verschil in terugkomst van de ziekte (na een periode van ongeveer 3 jaar was in beide groepen bij ruim 80% geen sprake van terugkomst van de ziekte).
Deze resultaten zullen naar alle waarschijnlijkheid aanleiding zijn om niet meer “standaard” resterende lymfeklieren weg te halen als de poortwachterklier een uitzaaiing van het melanoom bevat. De andere lymfeklieren in dit gebied zouden dan regelmatig kunnen worden gecontroleerd eventueel aangevuld met bijvoorbeeld een echografie. Het eventueel toch nog direct weghalen van deze andere klieren zal mede afhankelijk zijn van diverse factoren waaronder de dikte van het melanoom, de mate van aantasting van de poortwachterklier en bijvoorbeeld ook het feit dat verwijdering van aangetaste klieren in de buurt van de poortwachterklier toch een rol zouden kunnen spelen bij het bepalen van de prognose. Het laatste woord is hierover dus nog niet gezegd en uw behandelend specialist zal u kunnen informeren welke behandeling voor u het meeste kans op succes heeft met zo min mogelijke schade. (kritische beschouwing als extra info voor professionals (The ASCO Post 2018)

Bron:
Morton DL et al. Immediate versus delayed lymphadenectomy in the management of primary melanoma. N Engl J Med 2006;355:1307-17
Morton DL Overview and update of the phase III Multicenter Selective Lymphadenectomy Trials (MSLT-I and MSLT-II) in melanoma. Clin Exp Metastasis 2012;29:699–706.