Uitgezaaid hormoongevoelig

Hormoontherapie voor uitzaaiingen van borstkanker

Bij hormoongevoelige (hormoonreceptor positief) tumoren wordt in eerste instantie begonnen met hormoontherapie tenzij er sprake is van snelle groei of grote uitzaaiingen in de organen. In die gevallen kan men er de voorkeur aan geven om direct met chemotherapie te starten. Hormoongevoelige tumoren komen vaker voor op hogere leeftijd: onder de 35 jaar ongeveer 50% en boven de 70 jaar ruim 80% (1).

Hormoontherapie is er op gebaseerd dat het vrouwelijke hormoon oestrogeen de oestrogeenreceptor op de kankercel niet meer kan stimuleren, zodat de celgroei wordt geremd. Bij de keuze van de hormoontherapie is het belangrijk om een verschil te maken tussen vrouwen voor en na de overgang net zoals bij de adjuvante behandeling bij patiënten. (Zie behandeling met aanvullende (= adjuvante) hormoontherapie na de operatie waarbij als doel om uitzaaiingen te voorkomen.)

Bij meer dan de helft van de patiënten (50-70%) is er effect van de hormoontherapie: de uitzaaiingen worden niet groter en worden soms ook kleiner. Het duurt meestal enkele (drie) maanden voordat men resultaat ziet van deze medicijnen. Gemiddeld genomen is de duur van dit succes 12 tot 18 maanden, maar er zijn situaties waarbij er meerdere jaren een stabiele situatie optreedt en de uitzaaiingen niet groeien. Indien moet worden overgeschakeld naar een volgende lijn in de hormoontherapie neemt de succeskans echter af.


hormoontherapie_uitgezaaide_borstkanker_voor_overgang


Hormoontherapie bij uitgezaaide borstkanker voor de overgang (zie figuur); de eierstokken produceren het vrouwelijk hormoon oestrogeen. Het hersenaanhangsel (hypofyse) regelt de productie van oestrogeen. Om de aanmaak van oestrogeen uit te schakelen, kunnen de eierstokken operatief worden verwijderd, maar kan ook de stimulatie door de hypofyse worden geblokkeerd. Via een andere route wordt in het vetweefsel ook een heel klein beetje oestrogeen gemaakt. Deze route speelt voor de overgang nauwelijks een rol aangezien de overgrote meerderheid oestrogeen wordt geproduceerd door de eierstokken.

Eerste lijn hormoontherapie:

Bij een eerstelijnsbehandeling wordt meestal gebruik gemaakt van een combinatie waarbij;

  • de productie van oestrogeen door de eierstokken wordt stilgelegd door toediening van periodieke injecties. Deze injecties heten leuproreline (Lucrin®) of gosereline (Zoladex®). Deze medicijnen worden LHRH-agonisten genoemd. Ze remmen de productie van FSH en LH in de hypofyse (hersenaanhangsel), waardoor de menstruele cyclus niet meer optreedt en het oestrogeengehalte daalt tot waarden, die na de overgang worden gemeten.
  • Het effect van oestrogeen kan ook worden tegengewerkt door middel van tamoxifen dat de plaats van oestrogeen op de oestrogeenreceptor blokkeert. Dit medicijn is dus een anti-oestrogeen: het oestrogeen kan niet meer binden aan de oestrogeenreceptor op de borstkankercel. In geval van uitzaaiingen wordt tamoxifen meestal gecombineerd met het stilleggen van de oestrogeenproductie door de eierstokken.

Tweede lijn hormoontherapie:

Als tweedelijnsbehandeling bij jonge patiënten kan een behandeling worden gegeven door het stilleggen van de oestrogeenproductie te combineren met een zogenoemde aromataseremmer.



hormoontherapie_uitgezaaide_borstkanker_na_overgang

Hormoontherapie bij uitgezaaide borstkanker na de overgang (zie figuur); de eierstokken produceren geen oestrogeen meer. Via een andere route wordt in het vetweefsel nog een heel klein beetje oestrogeen gemaakt. Deze aanmaak ontstaat op de volgende manier. In de bijnieren worden mannelijke (androgene) hormonen geproduceerd. Deze worden grotendeels in vetweefsel omgezet tot oestrogeen door het enzym “aromatase”. Aromataseremmers zijn medicijnen die dit enzym remmen en dus de productie van oestrogeen via het vetweefsel tegengaan.

Eerste lijn hormoontherapie:

Met de eerste lijn hormoontherapie bij uitgezaaide borstkanker na de overgang worden deze aromataseremmers ingezet. De volgende aromataseremmers zijn beschikbaar: anastrozol (Arimidex®), exemestaan (Aromasin®) en letrozol (Femara®) (alfabetische volgorde).

Tweede / derde lijn hormoontherapie:

De keuzes bij de tweede en derde lijn hormoontherapie zijn minder strak gedefinieerd en hebben met name als achterliggende gedachte om de hormooneffecten op iets andere wijze te bestrijden. In uw specifieke situatie zal uw medisch oncoloog samen met u beslissen welk medicijn in uw situatie het meest geschikt is of dat reeds moet worden overgeschakeld naar chemotherapie.

Het effect van oestrogeen wordt tegengewerkt door middel van een medicijn dat de plaats van oestrogeen op de receptor blokkeert door er zelf aan vast te koppelen.. Dit medicijn is het anti-oestrogeen tamoxifen: het oestrogeen wordt zo de pas afgesneden. Fulvestrant (Faslodex®) is een medicijn, dat de werking van de receptor remt in de borstkankercellen.

Schematisch overzicht hormoontherapie uitgezaaide borstkanker
Volgorde Medicijnkeuze Voor de overgang Na de overgang
1e lijn LHRH-agonist leuproreline of gosereline in combinatie met
anti-oestrogeen tamoxifen
Aromataseremmer
2e lijn LHRH-agonist leuproreline of gosereline in combinatie met aromataseremmer Fulvestrant of tamoxifen
3e lijn Zie: na de overgang Megestrolacetaat

Doelgerichte therapie

Bij deze nieuwe behandelingsmethode wordt gebruik gemaakt van medicijnen die zich heel specifiek richten op regelprocessen in de kankercel die betrokken zijn bij het groeiproces. Deze regelprocessen kunnen leiden tot het minder werkzaam zijn van de hormoontherapie.

Bij een klein aantal patiënten met een hormoongevoelige borstkanker is er ook sprake van HER2 overexpressie. Bij deze patiënten is het mogelijk om trastuzumab of lapatinib toe te voegen aan een aromataseremmer. Er is aangetoond, dat de combinatie van een HER2 remmer en hormoontherapie verlenging geeft van de progressievrije overleving in vergelijking met hormoontherapie alleen.

Toevoegen van everolimus aan exemestaan

mTOR  pathwaySchematische weergave van groeisignaaloverdracht naar de celkern via de zogenaamde PI3K-AKT-mTOR route. In de celwand, die is opgebouwd uit een dubbele laag vetzuren (1) bevinden zich diverse soorten receptoren die groeisignalen kunnen opvangen. Via deze receptoren wordt de groeisignaaloverdracht geactiveerd. Het eiwit mTOR (mammalian target of rapamycin) speelt een belangrijke rol in deze informatieoverdracht.(De PI3k, AKT en m-TOR eiwitten worden weergegeven op de figuur als blauwe zeshoeken)


Bij patiënten met een hormoongevoelige borstkanker is hormoontherapie na verloop van tijd niet meer effectief. Men spreekt dan van resistentie. De borstkankercel kan weer gaan groeien, omdat deze groeisignalen opvangt door activering van andere informatieroutes. Één van die routes is de PI3K-AKT-mTOR route. (zie figuur). Speciale doelgerichte medicijnen die kunnen doordringen in de borstkankercel en dit eiwit kunnen blokkeren worden “mTOR-remmers” genoemd.

Door patiënten bij wie de ziekte weer actief is en die eerder letrozol of anastrozol kregen de mTOR remmer, everolimus (Afinitor®), voor te schrijven in combinatie met exemestaan kan de ziekte soms enkele maanden langer onder controle worden gehouden (= verlenging van de progressievrije overleving). Dit is in de zogenoemde BOLERO-2 studie aangetoond. Door vrouwen met een HER2-negatieve, hormoongevoelige borstkanker die eerder anastrozol of letrozol kregen over te zetten op exemestaan in combinatie met everolimus werd de ziekte gemiddeld ruim 11 in plaats van 4 maanden langer onder controle gehouden. Op deze wijze kan het tijdstip van starten met chemotherapie met een half jaar worden uitgesteld (2).

Het gebruik van everolimus leidt wel tot bijwerkingen, Uw medisch oncoloog zal samen met u uitzoeken of het medicijn nuttig kan zijn in uw situatie met zoveel mogelijk behoud van kwaliteit van leven.

Toevoegen van palbociclib aan hormoontherapie

Bij hormoongevoelige tumoren kan ook een andere signaleringsroute zijn geactiveerd, waarlangs de borstkankercellen worden gestimuleerd tot deling. De eiwitten CDK4 en CDK6 spelen hierbij een sleutelrol. Palbociclib is een nieuw medicijn, dat deze eiwitten remt in activiteit. De resultaten van toevoeging van palbociclib aan de aromataseremmer letrozol of aan fulvestrant lijken veelbelovend. De verwachting is, dat palbociclib binnen afzienbare tijd beschikbaar wordt gesteld voor de behandeling van patiënten met uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker.

Bronvermelding:

  1. Bentzon N et al. Prognostic effect of estrogen receptor status across age in primary breast cancer. Int J Cancer 2008;122:1089-1094.
  2. BOLERO-2 studie: Baselga J, Campone M, et al. Everolimus in postmenopausal hormone-receptor-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2012 Feb 9;366(6):520-9.


Surgipoort dankt mw. prof. dr. E. Boven, internist oncoloog van VUmc Cancer Center Amsterdam, voor het redactioneel commentaar en aanvullingen bij het opstellen van deze webpagina.

Terug naar boven