Chirurgische behandeling van huidkanker
(Melanoom)

Inhoud

Inleiding

Deze brochure geeft u globale informatie over de diagnostiek en behandeling van het melanoom. U dient zich te realiseren dat de situatie voor iedereen anders kan zijn en kan afwijken van de informatie hieronder beschreven. Een melanoom is een van de drie meest bekende soorten huidkanker, naast het plaveiselcelcarcinoom en het relatief minder aggressieve basaalcelcarcinoom. Aangezien het melanoom het meest bekend is en er tevens veel aandacht aan wordt besteed in de media wordt het melanoom in de volksmond vaak vermeld als "huidkanker".

Wat is een melanoom

Een melanoom is een kwaadaardige gezwel dat meestal ontstaat uit een aanvankelijk goedaardige bruine moedervlek. Bijna iedereen heeft een of meerdere moedervlekken, zgn. "naevus". Moedervlekken zijn op zichzelf niet verontrustend en geven relatief zelden aanleiding tot de ontwikkeling van een melanoom. Echter indien er groeiactiviteit/verandering optreedt (zie hieronder) is diagnostische beoordeling raadzaam.

Incidentie

Het melanoom is een vorm van huidkanker die zich vrij gemakkelijk uitzaait naar andere delen van het lichaam. De laatste decennia zien we een vrij forse toename in het aantal nieuwe melanoompatiënten per jaar. In 2000 werden bij ruim 2500 patienten een nieuw melanoom aangetroffen en men verwacht in 2005 een stijging tot mogelijk over de 3000 patienten. Omdat de melanomen echter in de meeste gevallen in een relatief vroegtijdig stadium worden ontdekt, door verhoogde alertheid bij de bevolking en huisartsen, is de toename aan sterfte gelukkig maar gering. Melanomen spelen maar een zeer geringe rol (± 500 mensen/jaar in NL) van enkele procenten, in de totale sterfte aan kanker in de Nederlandse bevolking. Omdat voor uitzaaiingen nauwelijks of geen behandelingsmogelijkheden voor handen zijn is een vroegtijdige diagnose en verwijdering van levensbelang.

Prognose

Melanomen gedragen zich vrij agressief hetgeen wil zeggen dat ze zich makkelijk uitzaaien. De waarschijnlijkheid van het bestaan van uitzaaiingen houdt nauw verband met de groeidikte van het melanoom in de diepte van de huid. Deze groeidikte wordt uitgedrukt volgens de Breslow- methode in millimeters dikte. In het geval van dunne melanomen (‹ 1,5 mm Breslow-dikte) is de kans op 10-jaars (relatieve) overleving meer dan 90%. Naarmate een melanoom echter dikker is (meer dan 3 mm) nemen de kansen op het bestaan/ ontstaan van uitzaaiingen uitzaaiingen sterk toe en de overlevingskansen navenant af (10-jaars (relatieve) overleving 40-60%).

Wat is de oorzaak

Frequente en overdadige blootstelling aan zonlicht (UV-straling), zeker indien verbranding door geen/onvoldoende bescherming, is een van de oorzaken van het ontstaan van melanomen. Kindertjes en baby's, met name met een blanke huid, die op kinderleeftijd onbeschermd in de zon spelen en vaak verbranden (op het strand!) lijken op latere leeftijd een verhoogde kans te hebben op het ontwikkelen van een melanoom. Naast een vermindering van het aantal "zonnebaaduren" (met name tussen 12.00 en 15.00 hr) zijn het dragen van beschermende kledij/petjes, herhaald insmeren met een crème met hoge beschermingsfactor zeer zinvol als preventieve maatregelen.

Wat zijn de klachten/verschijnselen waarop gelet moet worden

De navolgende veranderingen van een tot voorheen "normale" moedervlek kunnen een aanduiding zijn van groeiactiviteit en mogelijks ontwikkeling tot melanoom:

Verhoogde oplettendheid is bovendien geboden indien er bovendien:

Aanvullend onderzoek

Een moedervlek welke voldoet aan een of meerdere bovenstaande criteria dient chirurgisch te worden verwijderd. Het optreden van bovenstaande klachten wil echter niet zeggen dat er altijd sprake is van een melanoom. De kans dat er daadwerkelijk sprake is van een melanoom blijkt in de praktijk te varieren tussen de 40-80% en is afhankelijk van de ervaring van de beoordelend arts. Teneinde veelvuldige onnodige excisies te voorkomen (cosmetisch "storende" littekens) wordt onderzoek met behulp van een speciaal "vergrootglas" (dermatoscoop) door een arts met ervaring (b.v. dermatoloog = huidarts) geadviseerd. De nauwkeurigheid waarmee hiermee in ervaren handen de aanwezigheid van een melanoom kan worden voorspeld kan op deze manier worden verhoogd tot meer dan 90%.

Bloedonderzoek of Röntgenfoto's bij een verdenking op melanoom zijn niet zinvol in eerste instantie.

Chirurgische behandeling: diagnostische excisie

De verdachte moedervlek wordt onder plaatselijke verdoving, met een marge van 5 mm rondom, uitgesneden en ingestuurd voor diagnosestelling (diagnostische excisie) middels microscopisch weefselonderzoek. Zeker indien er een sterke verdenking bestaat op de mogelijkheid van een melanoom wordt de verdovingsvloeistof bij voorkeur op enige afstand van de plek rondom ingespoten met als achterliggende gedachte dat dit mogelijk van invloed zou kunnen zijn op een reductie van het "provoceren van uitzaaiingen" (Field Block Anesthesie).

Aansluitende chirurgische behandeling: re-excisie en schildwachtklierprocedure(?)

Re-excisie: ruimer uitsnijden

Nadat de diagnose "melanoom" is gesteld volgt een chirurgische nabehandeling afhankelijk van de Breslow-dikte(zie boven) van het melanoom. In theorie kunnen er zich in het onderhuids vetweefsel rondom de plaats waar eerder het melanoom werd verwijderd nog losse cellen bevinden als begin van een uitzaaiing. Afhankelijk van de dikte van het melanoom vindt daarom nog een ruimere excisie van het litteken plaats (re-excisie) waarbij de afstand van de nieuwe insnede ten opzichte van het litteken van het diagnostische excisie-litteken in alle richtingen wordt bepaald (in cm) door de Breslow-dikte van het melanoom:

Breslow-dikte melanoom (mm) Marge re-excisie
0 mm Voorstadium (in situ) 0,5 cm
tot en met 2 mm 1 cm
meer dan 2 mm 2 cm

NB: een marge van 1 cm rondom betekent dat aan beide kanten van het litteken 1 cm aanvulend wordt weggesneden : totale breedte = 2 x 1cm (!)

NB: de uiteindelijke lengte van het litteken van de re-excisie wordt bepaald door de lengte van de diagnostische excisie + 2 keer de re-excisiemarge

Sentinel Node procedure (Schildwachtklier)

Als een melanoom zich uitzaait, gebeurt dat in verreweg de meeste gevallen in eerste instantie via het afvloeiende lymfevocht vanuit het melanoom naar de lymfeklieren in de oksel of lies (hals igv in het aangezicht). De lymfeklieren fungeren als het ware als een soort eerste filter van zich uitzaaiende melanoomcellen, met als doel ze tegen te houden. De schildwachtkier is de eerste klier waar het lymfevocht doorheen stroomt en waar eventuele uitzaaiende melanoomcellen worden "tegengehouden". Soms kan het zijn dat meerdere klieren (bv 2 of 3) in de voorste linie zijn geschakeld en dus als "groepje klieren" het eerste tussenstation vormen. Indien er sprake is van meerdere schildwachtklieren (2 soms 3) worden ze beiden verwijderd omdat niet met het blote uit maken valt welke de eerste klier is. Het is bovendien zeer goed mogelijk is dat het lymfevocht zowel naar de ene als naar de andere klier direct afvloeit. Voor een melanoom op de rug komt het voor dat zowel afvloed is naar een schildwachtklier in de linker als ook in de rechter oksel. Beiden zullen in dit geval worden verwijderd.

(Achtergrond Informatie)

In tegenstelling tot de toepassing van deze opsporings- en operatietechniek bij de behandeling van borstkanker staat het nut van deze behandeling bij melanoompatiënten ter discussie. Het weghalen van deze klieren levert belangrijke informatie opleveren waarmee een inschatting van de prognose kan worden gemaakt. Nederlandse studies (AvL-Amsterdam) hebben aangetoond dat in geval er geen sprake is van een uitzaaiing in de schildwachtklier de prognose zeer gunstig is (± 90% overlevingskans eerste 5 jaar) in tegenstelling tot wanneer dat wel het geval is (± 65% overlevingskans eerste 5 jaar).

Alhoewel het men het gevoel kan hebben dat het weghalen van de schildwachtklier, zeker indien er achteraf een uitzaaiing zat, bijdraagt aan een verbeterde overlevingskans is dat vooralsnog niet met wetenschappelijk onderzoek aangetoond. Tegenstanders benadrukken het feit dat naast de extra operatie (soms complicaties mbt wondgenezing) tevens eventuele toekomstige uitzaaiingen moeilijker zouden zijn op te sporen omdat ze niet meer langs de "normale" weg verlopen (bv. lies of oksel) maar op andere onverwachte plekken aan het licht kunnen komen.

Geschatte kans op een uitzaaiing in de schildwachtklier in verhouding dikte melanoom

Een groep medici uit Oxford heeft met behulp van gegevens van meer dan 4000 patienten getracht een uitspraak te doen over de kans op een uitzaaiing in de schildwachtklier afhankelijk van de dikte van het melanoom:

Breslow dikte melanoom (mm) % uitzaaiing in schildwachtklier
tot 0,75
1 % (0,1 - 3,6%)
0,75 - 1,5
8,3 % (7,0 - 9,8%)
1,5 - 4,0
22,7 % (20,9 - 24,6%)
meer dan 4,0
35,5 % (31,4 - 39,7%)

Bron: Lens et al. Br J Surg 2002;89:1223-1227

Tussentijdse resultaten van het grootste lopende onderzoek in de wereld

Op dit moment loopt er olv. de gezaghebbende Amerikaanse chirurg Morton in Californie (USA) een groot onderzoek (met Nederlandse deelname) naar het nut van het uitvoeren van een sentinel node procedure bij patienten die geconfronteerd worden met een melanoom. Ruim 2000 patienten met een melanoomdikte tussen de 1,2 en 3,5 mm werden geloot tussen geen sentinel node (dus alleen re-excisie) en wel een sentinel node procedure die , indien er na weefselonderzoek toch een uitzaaiing werd aangetroffen, werd gevolgd door een tweede operatie waarbij meerdere lymfeklieren werden verwijderd. Een tussentijdse analyse van de resultaten lijkt de indruk te geven dat de prognose (na 5 jaar nog in leven zonder terugkomst van de ziekte) bij de groep van patienten bij wie een sentinel node procedure was verricht iets beter is ten opzichte van de groep waarbij dit niet was gedaan. De definitieve resultaten van dit onderzoek zijn nog niet bekend.

Echter aan de ene kant worden bij ruim 84% van de patienten geen uitzaaiingen in de sentinel node aangetroffen zodat de ingreep achteraf bezien eigenlijkoverbodig was. Aan de andere kant lijkt de ingreep wel zinvol voor de kleine subgroep (16%) met een uitzaaiing in de sentinel node met een aansluitende operatie waarbij meerdere klieren worden verwijderd. Het probleem is echter dat voorafgaand aan de sentinel node procedure niet bekend is of er zich een uitzaaing in bevindt. Dit is pas bekend nadat de klier uitvoerig microscopisch is onderzocht in het weefsellaboratorium (duurt ong. 1 week). Uw chirurg zal bij het bespreken van het al of niet uitvoeren van een sentinel node procedure deze resultaten meenemen in de afweging of een dergelijke operatie voor u zinvol kan zijn.

Bron: Morton DL et al. Immediate versus delayed lymphadenectomy in the management of primary melanoma. N Engl J Med 2006;355:1307-17.

Over het algemeen wordt bij melanomen ‹ 1mm GEEN sentinel node procedure verricht omwille van de nagenoeg verwaarloosbare kans op een uitzaaiing.

Boven de 1 mm wordt door vele chirurgen een schildwachtklier procedure aangeboden met als doel het aanleveren van prognostische informatie. Uw chirurg zal met u de voor- en nadelen bespreken om zodoende met u een optimale beslissing te nemen.

Aanvullende behandelingen indien de schildwachtklier een uitzaaiing bleek te bevatten:

  1. Verwijdering oksel-/liesklieren:

    Indien de schildwachtklier een uitzaaiing bleek te bevatten kan, alhoewel niet ondersteund door wetenschappelijk bewijs van het nut, een extra operatie plaats vinden om de andere lymfeklieren in dezelfde lies/oksel te verwijderen. De achterliggende gedachte is dat hier mogelijk ook een of meerdere uitzaaiingen in zouden kunnen zitten en het derhalve wellicht raadzaam zou kunnen om zijn deze klieren te verwijderen. Met name in de lies kan dit aanleiding geven tot niet onaanzienlijke restklachten ten gevolge van de operatie (oa. lymfeoedeem) zodat de voor- en nadelen van te voren goed met u zullen worden doorgesproken.

  2. Aanvullende (chemo)immunotherapie:

    Het nut van chemotherapie in geval van een uitzaaiing in de schildwachtklier is niet aangetoond. Er lopen op dit moment wel experimentele studies in academische centra (oa. Nijmegen en Amsterdam) waarbij onderzocht wordt of specifieke stimulering van het afweersysteem tegen melanoomcellen effect heeft. Om hiervoor in aanmerking te komen moet worden uitgezocht of het immuunsysteem bij een bepaalde patiënt "reageert op medicijnen (monoklonale antistoffen)" die het immuunsysteem stimuleren.

    Immunotherapie is een nieuwe vorm van behandeling waarbij getracht wordt om de natuurlijke afweer van het lichaam te stimuleren om de melanooomcellen aan te vallen en op te ruimen. In het algemeen kan de afweer van lichaam gestimuleerd worden door vaccinatie, denk bv. aan inentingen tegen infectieziekten zoals griep of hepatitis. Voor toepassingen van vaccinatie bij melanoom is een speciaal vaccin tegen melanoom nodig. In experimentele studies in academische centra (o.a. in Amsterdam bij het NKI/AVL en in Nijmegen) wordt het effect van deze melanoom-vaccins onderzocht op het stimuleren van de afweer tegen melanoom. De eerste resultaten laten zien dat de patienten een melanoom-vaccinatie goed verdragen en zijn er aanwijzingen dat de afweer gestimuleerd wordt. Meer informatie over de NKI/AVL-studies vindt u op: www.zonmw.nl: zoeken naar "witte vlekken"

    Voor bepaalde vaccinaties (zoals in Nijmegen) is het echter van belang dat de patient het juiste type "bloedgroep" op de witte bloedcellen hebben. Dit is in ongeveer 50% van de patienten het geval. Voorafgaand aan deze vaccinaties wordt bloed afgenomen van de patient om het vaccin te bereiden. Uit het bloed worden speciale cellen gehaald die de afweer kunnen stimuleren, dit zijn de dendritische cellen. Deze dendritische cellen worden in het laboratorium behandeld zodat ze heel gericht de afweer tegen melanoom kunnen stimuleren. Dit vaccin wordt een aantal keer toegediend aan de patient d.m.v. injecties in de huid op verschillende plaatsen. Tijdens de vaccinatie wordt de groei, terugkeer of verdwijning van melanoomcellen nauwkeurig bijgehouden, evenals het meten van de stimulatie van de afweer door middel van bloedonderzoek. Klik hier voor meer informatie over de behandelingen in Nijmegen

    Witte huidvlekken (Vitiligo) en melanoom: Melanoom is een vorm van kanker de ontstaat uit de pigmentcellen in de huid. Pigmentcellen, de zgn. melanocyten, zorgen voor de kleuring van de huid. Immunotherapie bij patiënten met een melanoom kan in sommige gevallen ook leiden tot het ontstaan van witte vlekken in de huid (vitiligo). Dit is vaak een gunstig teken voor patienten bij wie het melanoom geheel verwijderd is, omdat de kans dat het melanoom terugkomt dan kleiner is. Op de plaatsen van de witte vlekken zijn er geen melanocyten meer aanwezig in de huid.

    Onderzoek bij vitiligopatienten heeft laten zien dat afweerreacties tegen melanocyten betrokken kunnen zijn bij het ontstaan van vitiligo. Deze vorm van afweer tegen normale cellen wordt autoimmuniteit genoemd. Als vitiligo optreedt in melanoompatienten na immunotherapie zou dat kunnen wijzen op een afweerreactie die zowel de melanoomcellen als de normale melanocyten aanvalt. Momenteel wordt er bij het Nederlands Instituut voor Pigmentsoornissen (SNIP) van het AMC in Amsterdam in samenwerking met het NKI/AVL en het LUMC in Leiden onderzoek verricht naar deze relatie van vitiligo en melanoom, met als doel nieuwe therapien voor melanoom en vitiligo te vinden. Klik hier voor meer informatie over dit onderzoek

    Behandeling van vitiligo in het AMC: De Stichting Nederlands Instituut voor Pigmentsoornissen (SNIP) in Amsterdam heeft een jarenlange ervaring in het diagnostiseren en behandelen van vitiligo, en verricht momenteel laboratorium onderzoek naar het verband tussen afweercellen en vitiligo. Het onderzoek maakt gebruik van kleine huidbiopten die afgenomen worden van huid rondom de witte vitiligo vlek. Met behulp van deze stukjes huid kunnen de interacties van afweercellen met de melanocyten en andere huidcellen worden bestudeerd. De verwachting is dat met dit onderzoek bewezen zal kunnen worden dat de afweercellen daadwerkelijk de melanocyten herkennen en vernietigen, en dat zij een actieve rol spelen bij vitiligo. De resultaten van dit onderzoek zouden daarmee kunnen leiden tot nieuwe behandelmethoden voor vitiligo patiënten. Met het oog op dit onderzoek is het SNIP dan ook op zoek naar (nieuwe) vitiligo patiënten die zich bereid voelen een bijdrage te leveren aan deze studie. Meer informatie over de behandelingen van vitiligo kunt u lezen op www.pigmentdisorders.com. Deze website wordt binnenkort ook uitgebracht in het Nederlands.


Behandelingen in het kader van uitgezaaide ziekte:






Beeldverslag operatie: Re-excisie litteken en schildwachtklierprocedure

Voor informatie over het principe van de schildwachtklier kijk hierboven.

Casus: Bij deze patient(e) werd in een eerder stadium een melanoom van 1,5 mm Breslow-dikte thv de achterzijde van de kuit verwijderd.

Behandeling: Re-excisie (1 cm marge) en schildwachtklierprocedure

Sentinel Node (Schildwachtklier) SCAN

Met behulp van een gecombineerde opsporingstechniek (combinatie van inspuiting van lage dosis radioactieve vloeistof (enkele uren voor de operatie) en inspuiting van een blauwe kleurstof (tijdens narcose) beiden rond het oude litteken) wordt de lymfeklier opgespoord.

Direct na inspuiting van de radioactieve vloeistof rond het litteken wordt een scan van de lies gemaakt alwaar de vloeistof zich verzamelt (zie verloop blauwe pijl) in de schildwachtklier. Naarmate de tijd vordert zullen ook andere klieren aankleuren aangezien de vloeistof wegstroomt met de lymfestroom. Op deze foto is zo te zien dat een andere klier hogerop gelegen in de "schakeling" ook reeds aankleurt.

De radioloog markeert de plaats van de schildwachtklier op de huid van de lies met een zwarte merkstift

N.B.: Het aankleuren van deze schildwachtklier geeft alleen aan dat er een "verbinding" bestaat met het litteken waar het melanoom was gelegen. Dit wil dus niet zeggen dat er reeds een eventuele uitzaaiing in zit.

Het litteken na eerdere verwijdering van het melanoom.(Excisie in dit geval verricht door dermatoloog waarna verwijzing naar oncologisch/algemeen chirurg)

Tijdens narcose wordt een blauwe kleurstof op vier plaatsen rond het oude litteken ingespoten. Nadien wordt de inspuitplaats enkele minuten gemasseerd om de kleurstof sneller naar de lies te laten

Met een Gamma-probe (radioactiviteit-teller) (metalen staaf op de foto) wordt de schildwachtklier opgespoord aan de hand van de verhoogde radioactiviteit op die specifieke plaats in de lies.

Incisie ter hoogte van de gemarkeerde plaats in de lies

Door het opsporen van een blauw aankleurend lymfevat kan aansluitend de schildwachtklier (blauwe kleur (zie pijl op foto) worden opgespoord.

Met de Gamma-probe wordt nogmaals de verhoogde radioactiviteit in de bewuste klier bevestigd en wordt de klier vervolgens verwijderd.

Nadat de klier is verwijderd

wordt het wondje in de lies gehecht.

Het oude litteken (paarse stippellijn) wordt met 1 cm marge in alle richtingen gemarkeerd. Vervolgens wordt dit gemarkeerde huidgebied inclusief onderhuids vetweefsel in een stuk verwijderd.

De foto toont na excisie dat door de spanning op de weefsels de huidwond verder open spreidt.

De wond wordt gesloten (in dit geval met huidnietjes) en een wonddrain voert in de navolgende dagen het overtollige wondvocht af dmv een vacuümsysteem.

Meestal lukt het om de wond te sluiten zonder gebruik te hoeven te maken van een bedekking middels een huidtransplantatie.

Bron

Bij het opstellen van deze brochure werd gebruik gemaakt van de conceptrichtlijn "Melanoom van de huid" (kijk bij dermatologische tumoren in het bovenste zoekveld), uitgebreid met meerdere eigen illustraties en tekst. De getoonde operatie-foto's zijn met toestemming van de patiënt(e) gepubliceerd. De detailfoto melanoom werd met toestemming overgenomen van www.huidinfo.nl

Datum laatste wijziging: 13-02-2011.

Terug naar boven