Chemotherapie, Immuuntherapie en Hormoontherapie bij Borstkanker

In samenwerking met Mw. Prof. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, internist-oncoloog van het Academisch Ziekenhuis Maastricht.

Algemeen

Op deze webpagina wordt getracht u "het hoe en waarom" van aanvullende behandeling met chemotherapie en/of immuuntherapie uit te leggen. Aanvullende behandeling (zogenaamde adjuvante therapie) wordt gegeven nadat de borstkanker -inclusief eventuele aangedane okselklieren- chirurgisch compleet is verwijderd. Voor de (anti-)hormonale therapie ofwel endocriene therapie welke soms aansluitend wordt voorgeschreven is een aparte webpagina gemaakt (klik hier).
Het doel van de aanvullende behandeling is de kans op terugkomst van de ziekte fors te verkleinen en dus de kans op definitieve genezing te verhogen. Men spreekt in dit geval over een "adjuvante" behandeling.

Als u de brochure stap voor stap doorleest bent u wellicht beter geïnformeerd over de achterliggende redenen van het feit waarom u nou juist wel of niet deze behandeling krijgt aangeboden.

Op deze webpagina wordt NIET gesproken over de "palliatieve" behandeling. In deze situatie is de ziekte niet meer te genezen omdat er uitzaaiingen elders in het lichaam (bv. lever, longen, wervels) zijn vastgesteld. Bij de palliatieve behandeling is het doel van chemotherapie of andere medicamenteuze therapie (medicijnen) om de groei van de uitzaaiingen af te remmen waardoor verlenging van leven met behoud van kwaliteit.

Nota bene: Het is belangrijk u te realiseren dat voor u persoonlijk de situatie anders kan zijn dan beschreven. Ook kunnen nieuwe resultaten voortkomend uit continu lopend wetenschappelijk onderzoek nog onderwerp zijn van discussie binnen de beroepsgroep, zodat de visie omtrent de voordelen van de ene behandeling boven de andere behandeling op detail soms iets kan verschillen per behandelaar. Om toch tot een zoveel mogelijk uniforme behandeling in Nederland te komen is een richtlijn opgesteld door een groot panel bestaande uit verschillende soorten oncologisch medisch specialisten (o.a chirurgen, internisten, radiotherapeuten e.a.). De richtlijn is te downloaden (klik hier: kies "mamma"). Als er nieuwe inzichten zijn die door dit panel als zeer belangrijk worden ervaren, wordt de richtlijn aangepast. Door de snelle ontwikkelingen die momenteel plaatsvinden op het gebied van kankerbehandeling, is dit min of meer een continu proces.

Indien u het niet eens bent met een bepaalde voorstelling van zaken ofwel iets onduidelijk vindt op deze webfolder kunt u dit kenbaar maken (klik hier).



Waarom adjuvante (aanvullende) medicamenteuze therapie bij borstkanker

Patiënten die zijn geopereerd in verband met borstkanker hebben een grote kans om definitief te genezen zolang er maar geen uitzaaiingen elders in het lichaam (metastasen op afstand) ontstaan. Een uitzaaiing in 1 of meerdere lymfeklieren in de oksel valt niet onder de definitie "metastasen op afstand" en betekent dus dat er ook in dit geval sprake is van een reële kans op definitieve genezing. In dit laatste geval is er echter wel sprake van een hogere kans dat de kanker in de toekomst terug kan komen elders in het lichaam zonder dat men dat op dit moment reeds kan waarnemen.

Adjuvante chemo-, immuun- en/of hormonale (endocriene) therapie is een aanvullende behandeling met speciale medicijnen na de operatie die er voor moet zorgen dat kankercellen die mogelijk zijn achtergebleven of rondzwerven (micrometastasen) alsnog worden gedood.
Omdat men deze cellen niet kan aantonen door bloedonderzoek of bv röntgenfoto's weet je nooit zeker of de therapie voor een individuele patiënt noodzakelijk is. Het kan immers goed zijn dat op het moment van het toedienen van de chemo-, immuun-, en/of hormoontherapie er helemaal geen kankercellen in het lichaam meer aanwezig waren. Uit diverse onderzoeken is echter gebleken dat er in bepaalde vormen en stadia van borstkanker, de onbehandelde groep patiënten een hogere kans heeft op terugkeer van de ziekte dan de groep patiënten die wel werd behandeld.



Wanneer komt u voor adjuvante therapie met medicijnen in aanmerking

Bij de beslissing tot het voorschrijven van elke vorm van aanvullende chemo-, immuun- en/of hormonale therapie wordt gekeken in hoeverre de behandeling zorgt voor een vermindering van de kans op terugkomst van de ziekte en vermindering van de kans op overlijden (sterfte-reductie): d.w.z. een verbetering van de prognose.

Indien er reeds sprake is van een zeer gunstige prognose (dwz. de kans op terugkomst is zeer klein(bv. tumoren kleiner dan1 cm zonder uitzaaiing in de schildwachtklier)), is het nut van aanvullende therapie verwaarloosbaar en wordt daarom meestal niet zinvol geacht. Deze groep patiënten heeft dus geen voordeel te verwachten van een aanvullende behandeling, met uitzondering van een eventuele bestraling indien een borstsparende operatie is verricht.
Aan patiënten ouder dan 70 jaar wordt op dit moment ook geen chemo- en/of immuuntherapie gegeven omdat er geen onderzoeksgegevens zijn die voordeel daarvan voor deze specifieke groep hebben aangetoond.

De kans op terugkomst is oa. afhankelijk van:

Bij de keuze van de verschillende therapieën wordt tevens rekening gehouden met:

Groeisnelheid/differentiatiegraad (mate van afwijking) en prognose

Borstkankercellen die eerst de tijd nemen om helemaal "goed uit te ontwikkelen" voordat ze zich gaan delen lijken meer op de oorspronkelijke cellen uit het normale borstklierweefsel dan cellen die de afbouwfase maar "snel afraffelen" en zich meteen weer gaan vermenigvuldigen. Het eerste borstkankerceltype welke goed is ontwikkeld heeft meer tijd nodig voordat het zich kan vermenigvuldigen. Deze goed ontwikkelde soort borstkanker, duiden we aan met de term "goed gedifferentieerd (=ontwikkeld). Een goed gedifferentieerde borstkankersoort groeit dus langzamer dan een slecht ontwikkelde soort (slecht gedifferentieerd). De mate van differentiatie wordt uitgedrukt in 3 differentiatiegraden (volgens Bloom-Richardson):

Een snelle groei is een ongunstige factor voor de prognose. Bij de keuze van aanvullende behandeling wordt hiermee rekening gehouden

HER2-neu-overexpressie (HER2-positiviteit)

Sinds enige tijd wordt bij de keuze van de aanvullende therapie tevens onderzocht of er op het opppervlak van de kankercel sprake is van een overmatige aanwezigheid van het zgn. HER2-eiwit. HER2 is namelijk een receptor (bindingsplaats) die een belangrijke rol speelt bij de groei van kankercellen door het ontvangen en doorgeven van "groeisignalen" aan de cel.

(op de foto links een normale cel met een normale hoeveelheid HER-2 receptoren (blauw); in het midden van de cel de celkern (=regelcentrum) met daarin het DNA (=erfelijk materiaal))

Indien heel veel HER2-receptoren aanwezig zijn op het celoppervlak wordt het normale regelmechanisme in de cel in de war gestuurd door overmatige groeisignalen (uitgebeeld als witte stralen op de foto), en dan spreekt men van "HER2-neu overexpressie" of wat simpeler gezegd over "HER2-positiviteit".

HER2-positiviteit komt voor bij circa 15 % van alle borstkankers. HER2-positiviteit heeft een ongunstige invloed op de prognose voor de toekomst. Deze tumoren zaaien sneller uit en zijn ook minder gevoelig voor hormonale therapie met het anti-oestrogeen tamoxifen (Nolvadex®).

Er is daarom een speciaal medicijn (een monoklonale antistof) ontwikkeld (trastuzumab (Herceptin®)) wat zeer gericht werkt bij de bestrijding van dit soort borstkankercellen. Op de foto zet het medicijn trastuzumab (geel) zich specifiek vast op de HER2-receptoren van de kankercel en blokkeert daarmee de bindingsplaatsen; de cel kan geen "groei-signalen" meer ontvangen en sterft af.
(bron: Sliwkowski MX et al. Semin Oncol. 1999;26(suppl 12):60-70 ter beschikking gesteld door firma Roche Nederland)

 

Studies met toevoeging van deze monoklonale antistof bij patiënten waarbij er sprake is van een HER2-positiviteit tonen een reductie van de kansen op terugkomst van de ziekte en dus een verbetering van de prognose.



Welke soorten adjuvante (aanvullende) therapie zijn mogelijk:

  1. Chemotherapie
  2. Immuuntherapie
  3. Endocriene (hormonale) therapie
  4. Bestraling (wordt hier niet besproken)
  5. Hyperthermie (warmtebehandeling van bijvoorbeeld een reeds bestraald operatielitteken)(wordt minder vaak toegepast en hier niet besproken)


Wat is chemotherapie

Chemotherapie is een behandeling met speciale medicijnen die in staat zijn om kankercellen die zich vermenigvuldigen (groeien) zeer sterk af te remmen of zelfs te vernietigen. Snel groeiende weefsels, in het bijzonder kankercellen, zijn hiervoor gevoelig in tegenstelling tot cellen in weefsels die zich niet of nauwelijks delen (bv bot- of zenuwweefsel). Niet elke kankercel is even gevoelig voor gelijk welke chemotherapie. Dit is enerzijds afhankelijk van het werkingsmechanisme van het medicijn en anderzijds van het type kanker.
Veel bijwerkingen worden veroorzaakt door de schadelijke / groei-remmende effecten die deze medicijnen hebben op gezonde zich delende cellen in allerlei verschillende weefsels in het lichaam; bijvoorbeeld haaruitval, bloedarmoede, slijmvliesirritatie, misselijkheid of braken. Gelukkig zijn de meeste bijwerkingen maar tijdelijk van aard en verdwijnen na het beëindigen van de therapie. Bovendien kunnen vele bijwerkingen tegenwoordig redelijk tot goed worden tegengegaan met speciaal hiervoor ontwikkelde medicijnen, bijv. anti-braakmiddelen, anti-diarrhee, groeifactoren ivm. beenmergremming etc.

Hoe wordt chemotherapie toegediend

Chemotherapie tegen borstkanker wordt intraveneus (direct in de aderen per injectie of infuus) of oraal (via de mond) toegediend. Dit is afhankelijk van de medicijnen die worden gebruikt.

     
(op de foto's: links een voorbeeld van een aanprikreservoir met een wit slangetje op de huid gelegd; het witte slangetje wordt in een grote ader (vene) geschoven (vena subclavia die vanuit de oksel onder het sleutelbeen (grijs) doorloopt) ; rechts het reservoir wordt onderhuids geplaatst en de blauwe stippellijn het verloop van het witte slangetje in een grote ader onder het sleutelbeen)

Als iemand moeilijk te prikken is om een infuus aan te brengen of wanneer er makkelijk een ontsteking van de aderen na chemotherapie-infusie ontstaat, kan er eventueel een speciaal onderhuids reservoir (zie foto) worden geplaatst welke via een klein slangetje in verbinding staat met een grote ader in de hals. Dit reservoir kan makkelijk via de huid worden aangeprikt. Het reservoir ter grootte van een duimtop wordt onderhuids, onder narcose, geplaatst op de borstkas enkele cm onder de rand van het sleutelbeen.

Is opname in het ziekenhuis noodzakelijk?

De kuren worden meestal poliklinisch toegediend op het dagcentrum. Na de toediening gaat u weer naar huis. Bij een ernstige bijwerking, bv een infectie etc., kan een korte opname nodig zijn om u goed te kunnen behandelen.

Hoeveel kuren chemotherapie?

Door de dosis chemotherapie te verdelen in meerdere kuren wordt geprobeerd de bijwerkingen zoveel mogelijk te beperken. De totale dosis in 1 keer is onmogelijk vanwege kans op te veel/te ernstige bijwerkingen. Afhankelijk van de gekozen combinatie medicijnen zijn dat meestal 4 tot 8 kuren met een tussenpose van meestal 3 à 4 wk.
Cellen zijn het gevoeligst voor chemotherapie op het moment van deling. Tijdens een tussenliggende "rustfase" is de cel dus ongevoeliger. Omdat niet alle cellen tegelijk in delingsfase zijn verhoog je dus ook de effectiviteit van de chemotherapie als je deze spreidt over meerdere kuren in de tijd.
Aansluitend wordt bij HER2-positiviteit nog gedurende een jaar eenmaal per drie weken immuuntherapie worden toegediend.

Wat zijn in het algemeen de bijwerkingen van chemotherapie (bij borstkanker)

De bijwerkingen die kunnen worden veroorzaakt door chemotherapie bij de behandeling van borstkanker verschillen niet alleen per produkt maar zijn ook afhankelijk van de toegediende dosis (hoeveelheid), schema, duur, combinatie met andere middelen en ook de individuele gevoeligheid van de patient(e).

Een deel van de bijwerkingen kunnen worden veroorzaakt door de (meestal tijdelijke) schadelijke invloed op het goed functioneren van gezonde cellen in bijvoorbeeld:

Sommige medicijnen kunnen een schadelijk effect hebben op het hart (verminderde pompkracht). Indien iemand reeds hartpatiënt is, is extra voorzichtigheid in dit geval geboden. In zeer zeldzame gevallen kan door sommige chemotherapeutische producten een secundaire vorm van kanker, bv leukemie, ontstaan. Deze laatste bijwerking doet zich maar uiterst zelden voor.

Door chemotherapie bij borstkankerbehandeling kan een patiente vervroegd in de menopauze (overgang) komen, met name bij vrouwen boven de 40 jaar is dat het geval. Bij zeer jonge vrouwen zal de menstruatie zich na de chemotherapie na korte of langere tijd meestal weer herstellen. De laatste jaren worden vrouwen langer in de overgang gehouden door aanvullende (anti-)hormonale therapie, indien het een hormoongevoelig borstkanker betreft. Dit laatste om de kansen op terugkomst verder te verkleinen.

Normale, gezonde cellen herstellen zich meestal snel als de chemotherapie is afgelopen. Met het herstel van de normale cellen verdwijnen ook de bijwerkingen.
De noodzakelijke hersteltijd varieert van patiënt tot patiënt en hangt ook af van bijvoorbeeld de algemene gezondheidstoestand en de soort medicijnen die werden toegediend.
Sommige bijwerkingen kunnen maanden of jaren blijven aanslepen voor ze volledig verdwijnen. In zeldzame gevallen blijven de bijwerkingen levenslang duren, zoals in de gevallen waar chemotherapie permanente schade heeft toegebracht aan het hart, longen, nieren of voortplantingsorganen.
Sommige soorten chemotherapie kunnen jaren na het beëindigen van de behandeling nog bijwerkingen geven. Ze kunnen bijvoorbeeld verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van een nieuwe kanker elders in het lichaam, iets wat gelukkig uiterst zelden voorkomt.

De bijwerkingen van chemotherapie moeten enerzijds niet worden onderschat. Anderzijds is het van belang dat chemotherapie een effectief middel kan zijn om te voorkomen dat de kanker terugkomt. Bij de beslissing tot het voorschrijven van chemotherapie worden daarom zorgvuldige overwegingen gemaakt met betrekking tot de grote voor- maar ook nadelen. Voor de meeste patiënten blijkt uiteindelijk de behandeling erg mee te vallen, en men er achteraf veel gunstiger tegenover staat dan op grond van overgeleverde verhalen van anderen werd gedacht.

Chemotherapie, Zwangerschap, Voorbehoedsmiddelen en Overgang

Door chemotherapie bij borstkankerbehandeling komen veel vrouwen van boven de 40 jaar vervroegd in de menopauze (overgang). Bij zeer jonge vrouwen kan de menstruatie na de chemotherapie vaak toch nog (na langere tijd) herstellen en is er dus sprake van een tijdelijke overgang. Dit laatste betekent dat voorbehoedmiddelen ook tijdens de chemotherapie aanbevolen zijn teneinde een ongewenste zwangerschap te voorkomen. Zeker in het geval van een hormoongevoelige borstkanker is het gebruik van de pil als voorbehoedsmiddel af te raden. Ook bij niet hormoongevoelige tumoren wordt het gebruik van de pil veiligheidshalve ontraden. Als voorbehoedsmiddelen moet men dus een keuze maken uit andere opties (bv. condoom, niet-hormoonbevattende spiraal of sterilisatie).

Indien de eierstokken middels een kijkoperatie zijn verwijderd in het kader van (anti-) hormonale aanvullende therapie is de kans op zwangerschap afwezig en zijn voorbehoedsmiddelen uiteraard niet meer nodig.

Alhoewel bij de meeste jonge vrouwen de menstruatie na chemo- en of (anti-) hormonale therapie zich na verloop van tijd weer herstelt, is dat niet altijd gegarandeerd. Bij een bestaande zwangerschapswens op het moment van het toedienen van chemotherapie is het verstandig om een internist-oncoloog en ook een gynaecoloog (vrouwenarts) te raadplegen om u en uw partner te adviseren, b.v. vooraf afnemen van eicellen.

De intrede van een vervroegde overgang houdt verband met het feit dat uw eierstokken voortijdig ophouden met het maken van vrouwelijke hormonen waardoor de maandelijkse cyclus ophoudt en u onvruchtbaar wordt. Naast het wegblijven van de menstruatie merkt u dat, door een aantal andere verschijnselen waarvan vrouwen in wisselende mate hinder kunnen ondervinden: opvliegers, gewichtstoename, soms gewrichtsklachten met name van de handen, verminderd libido (minder zin in sex), soms depressieve gevoelens of prikkelbaarheid. Behandeling is lastig, omdat in veel gevallen juist vermindering van vrouwelijk geslachtshormoon belangrijk is vanwege het gunstige effect op de prognose van hormoongevoelige borstkanker. Soms kan er echter tijdelijk voor gekozen worden om toch hormonen te geven als de klachten als zeer hinderlijk worden ervaren en niet met andere middelen te bestrijden zijn.

Diverse chemotherapeutica inclusief diverse bijwerkingen:

Cyclofosfamide (afkorting: C)

Cyclofosfamide is een van de oudste antikankermiddelen en wordt al meer dan 25 jaar gebruikt. Het medicijn verstoort de vermenigvuldiging van het erfelijk materiaal in de cel en verstoort daarmee de celdeling. Cyclofosfamide zorgt voor een sterke (tijdelijke) remming van de werking van het afweersysteem (weerstand tegen infecties). Cyclofosfamide wordt in het klassieke CMF schema in principe als pilvorm gedurende 14 dagen toegediend.

Methotrexaat (afkorting: M)

Methotrexaat blokkeert de aanmaak van erfelijk materiaal (DNA) in de cel waardoor verstoring van de celfunctie optreedt. Methotrexaat is ook een van de oudste chemotherapeutische medicijnen. Het medicijn (geel van kleur) wordt meestal intraveneus wordt toegediend. Het is ook beschikbaar in tabletvorm.

Fluorouracil (afkorting: F)

Fluorouracil is ook een van de oudste chemotherapeutische medicijnen en wordt meestal intraveneus (infuus via ader) toegediend. Fluorouracil verstoort eveneens de celdeling door inwerking op het DNA van de kankercel.

Adriamycine / doxorubicine (afkorting: A)

Adriamycine is ook reeds lang in gebruik. Het behoort tot de groep van de anthracyclines. Het verstoort de DNA-productie van de cel. De kankercel kan zich daardoor niet goed vermenigvuldigen. Het medicijn is een heldere, rode vloeistof die alleen intraveneus kan worden toegediend, en overigens ook de urine bij de eerste plas na het infuus rood kleurt.

Epirubicine (afkorting: E)

Epirubicine behoort ook tot de groep van de anthracyclines. Het remt de DNA-aanmaak door zich hierop vast te zetten. De celdeling wordt geremd.

Paclitaxel (afkorting: P)

Paclitaxel behoort tot de groep van de taxanen en wordt gewonnen uit de taxusboom. Eén taxusboom levert slechts zeer weinig paclitaxel op. Het medicijn verstoort de verdeling van het nieuw aangemaakte DNA over 2 nieuwe kanker cellen tijdens de celdeling. De cel sterft af.

Docetaxel (afkorting: T) TAXOTERE ® (produktnaam)


(voor een uitgebreide beschrijving van het medicijn incl. bijwerkingen kunt terecht op de website van de producent: Klik op de bovenvermelde produktnaam Taxotere)

Docetaxel (chemische stof) of Taxotere® (merknaam) behoort ook tot de groep van de taxanen en is dus verwant aan paclitaxel. Het wordt gemaakt van de naalden van de Europese taxus. Alhoewel het werkingsmechanisme op hoofdlijnen vergelijkbaar is, hebben docetaxel en paclitaxel een verschillende moleculaire structuur en derhalve ook een andere klinische werkzaamheid.

In onderstaande tabel zijn de meest voorkomende bijwerkingen verzameld. Voor een precieze opgave van alle bijwerkingen van dit medicijn kunt terecht op de websites van de producent. (kopieer het medicijn als zoekterm in een zoekmachine of klik op een logo).

NB: onderstaande bijwerkingen komen relatief vaak voor maar hoeven niet perse bij u op te treden.

Bijwerking Chemotherapie
  C M F A E P T
misselijkheid en braken + + + + + + +
veranderingen in de smaak             +
moeilijkheden met slikken, pijnlijke plekken in de mond + + + + + + +
diarree + + + + +   +
allergische reactie: huiduitslag, grieperig gevoel/koorts of bloeddrukdaling tijdens of kort na toediening infuus           + +
haaruitval + + + + + + +
sneller verbranden van de huid door zonlicht     +        
bloedarmoede + + + + + + +
bloed stolt minder snel + + + + + + +
vermindering van de weerstand met kans op koorts en infecties + + + + + + +
onregelmatige hartslag of ademhalingsproblemen           + +
hartfunctiestoornissen (beschadiging van de hartspier)       + +    
vochtopstapeling oa. in de voeten             +
zwakte of vermoeidheid + + + + + + +
pijnklachten in spieren en/of gewrichten           + +
tintelend of brandend gevoel in de handen en/of de voeten           + +
oogirritatie     +        
Huidwonden indien onverhoopt het infuus onderhuids loopt       + + (+) (+)
overgang + + + + + + +
pijnlijk of moeilijk plassen +   +        
rode verkleuring van de urine       + +    

Mogelijke combinatiebehandelingen van chemotherapie

Bij het toedienen van chemotherapie wordt meestal gebruik gemaakt van een combinatie van verschillende medicijnen. Doordat de verschillende producten andere werkingsmechanismen hebben om tumorcellen te vernietigen is een combinatie meestal effectiever dan het toedienen van een enkel medicijn.
Er komen regelmatig nieuwe producten beschikbaar voor gebruik bij patiënten nadat ze goed zijn uitgetest. Om uit te zoeken welke combinatie het meest effectief is bij een bepaald soort/stadium borstkanker vindt over de hele wereld continu onderzoek plaats bij patiënten die worden behandeld voor borstkanker. Een combinatietherapie die zeer effectief is bij bijvoorbeeld uitgezaaide borstkanker, is niet per definitie de beste behandeling voor vroegtijdige borstkanker en omgekeerd. Onderzoek is tijdrovend omdat het nauwkeurig moet gebeuren bij grote groepen patiënten om te voorkomen dat men voorbarig eventueel verkeerde conclusies trekt.

Verschillende combinatiebehandelingen; wat betekenen die afkortingen:

De naam van een combinatiebehandeling wordt meestal gevormd door de eerste letter van de verschillende medicijnen achter elkaar te plaatsen (NB: men gebruikt meestal de eigennaam en niet de produktnaam van de industrie):



Wat is immuuntherapie

Immuuntherapie tegen bepaalde tumorcelkenmerken heeft geleid tot nieuwe behandelingsmethoden voor diverse kankersoorten. In tegenstelling tot chemotherapie waarbij de therapie zich grofweg richt tegen allerlei zich delende cellen (dus ook normaal weefsel), wordt bij deze nieuwe behandelingsmethode gebruik gemaakt van specifieke kenmerken(receptoren) die bepaalde kankercellen bezitten.

Opmerking: Deze vorm van behandeling betreft in feite een "gerichte therapie" tegen specifieke celkenmerken. Dit in tegenstelling tot de "echte" immunotherapie waarbij bijvoorbeeld door middel van vaccinatietherapie tegen bepaalde ziekten het eigen afweersysteem wordt geactiveerd. Omdat er echter overeenkomsten zijn in het resultaat van de behandeling, het uitschakelen van lichaamsvreemde cellen (bacterien of kankercellen) wordt deze "gerichte therapie" vaak vermeld als "immuuntherapie".

Op het celoppervlak kunnen zich bijvoorbeeld diverse receptoreiwitten (bindingsplaatsen) bevinden die een rol spelen bij de te snelle deling van de cel.
In een aantal gevallen is het mogelijk gebleken om medicijnen te ontwikkelen die heel gericht aan deze bindingsplaatsen binden en zo de deling van de tumorcellen kunnen blokkeren. Dit proces is te vergelijken met de manier waarop de antistoffen, die ons afweersysteem zelf produceert, zich kunnen binden aan indringers zoals virussen en deze onschadelijk maken.

Voor de behandeling van borstkanker is op deze manier een (monoklonale) antistof trastuzumab (Herceptin®) ontwikkeld welke zich specifiek richt op de HER2-receptor die in ± 30% van de borstkankersoorten overmatig veel voorkomt op het buitenoppervlak van de cellen. De HER2-receptor (bindingsplaats) die wordt gestimuleerd door groeifactoren die in het bloed circuleren en zet vervolgens de borstkankercel aan tot groei. De antistof trastuzumab bindt zich specifiek vast aan deze receptor en blokkeert daarmee de groei van dit type borstkankercel.

Hoe wordt immuuntherapie toegediend

Immuuntherapie tegen borstkanker wordt intraveneus (direct in de aderen per injectie of infuus) of oraal (via de mond) toegediend. Dit is afhankelijk van de medicijnen die worden gebruikt. Het alhier besproken medicijn trastuzumab (Herceptin (merknaam))wordt intraveneus toegediend.
Als iemand moeilijk te prikken is om een infuus aan te brengen of wanneer er makkelijk een ontsteking van de aderen na infusie ontstaat, kan er eventueel een speciaal onderhuids reservoir (zie boven) worden geplaatst welke via een klein slangetje in verbinding staat met een grote ader in de hals. Dit reservoir kan makkelijk via de huid worden aangeprikt. Het reservoir ter grootte van een duimtop wordt onderhuids, onder narcose, geplaatst op de borstkas enkele cm onder de rand van het sleutelbeen.

Is opname in het ziekenhuis noodzakelijk?

Deze medicijnen worden meestal poliklinisch toegediend op het dagcentrum. Na de toediening gaat u weer naar huis. Bij een ernstige bijwerking, bv een infectie etc., kan een korte opname nodig zijn om u goed te kunnen behandelen.

Hoeveel kuren immuuntherapie?

Door de dosis immuuntherapie te verdelen in meerdere behandelingen worden de bijwerkingen zoveel mogelijk beperkt. De totale dosis in 1 keer is onmogelijk vanwege de kans op veel/ernstige bijwerkingen.
Herceptin® (trastuzumab) wordt na beëindiging van de chemotherapeutische behandeling gedurende een periode van 1 jaar eenmaal per 3 weken toegediend.

Wat zijn in het algemeen de bijwerkingen van immuuntherapie (bij borstkanker)?

Over het algemeen worden bij immuuntherapie minder ernstige gezien bijwerkingen dan bij chemotherapie omdat deze medicijnen veel specifieker werken op de borstkankercel. Als er bijwerkingen optreden komen deze meestal voor tijdens of net na de infusie en zijn ze snel weer voorbij. Mochten er bijwerkingen optreden dan kan de toediening van het medicijn via het infuus meteen worden stopgezet.
De bijwerkingen van immuuntherapie moeten enerzijds niet worden onderschat. Anderzijds is het van belang dat ze een effectief middel kunnen zijn om te voorkomen dat de kanker terugkomt. Bij de beslissing tot het voorschrijven van immuuntherapie worden daarom zorgvuldige overwegingen gemaakt met betrekking tot de grote voor- maar ook nadelen. Voor de meeste patiënten geldt dat uiteindelijk de behandeling hen erg meevalt.

Immuuntherapie: medicijnen

Trastuzumab (afkorting: T) Herceptin ® (produktnaam)


(voor een uitgebreide beschrijving van het medicijn incl. bijwerkingen kunt terecht op de website van de producent: Klik op de produktnaam.).

Trastuzumab is een (monoklonale) antistof. Het werkingsmechanisme staat hierboven uitgelegd. Omdat dit geneesmiddel veel specifieker werkt op de borstkankercel zijn er over het algemeen minder ernstige bijwerkingen dan zoals die soms worden gezien bij chemotherapie. Als er bijwerkingen optreden komen die meestal voor tijdens of net na de infusie en zijn tijdelijk. In dit geval kan de toediening van het medicijn via het infuus meteen worden stopgezet.

Bijwerking immuuntherapie
Meest voorkomend: trastuzumab
grieperiggevoel/koorts, hoofdpijn, pijn op de borst +
maagdarmproblemen +
allergische reactie: huiduitslag +
Minder vaak voorkomend:  
onregelmatige hartslag, toegenomen hoest of ademhalingsproblemen +
Verminderde pompfunctie van de hartspier +
bloeddrukdaling tijdens of kort na toediening infuus +




Wat is endocriene (hormonale) therapie

Een belangrijk deel van de borstkankercellen, maar zeker niet altijd, zijn net zoals het originele borstklierweefsel gevoelig voor vrouwelijke hormonen. Dit type borstkankercellen kan door deze hormonen worden gestimuleerd om te groeien en te vermenigvuldigen. Hormonen (ook de lichaamseigen!) hebben op deze wijze dus een onbedoeld schadelijk effect, namelijk het stimuleren van aangroei van (bestaande) borstkankercellen.
Om dit effect tegen te gaan zijn speciale medicijnen/behandelingen ontwikkeld die de werking of de aanmaak van vrouwelijke hormonen, met name oestrogeen, belemmeren. Alhoewel men het altijd heeft over de "hormonale" behandeling in het kader van borstkanker zouden we in feite dus moeten spreken over "anti"-hormonale therapie.
Endocriene therapie is dus alleen werkzaam tegen borstkankersoorten die gevoelig zijn voor vrouwelijke hormonen. Voor de keuze tussen verschillende soorten anti-hormonale medicijnen spelen diverse factoren, waaronder leeftijd en het feit of een vrouw voor af na de overgang is een belangrijke rol.
De effectiviteit, mits voorgeschreven op goede indicatie, is feitelijk even groot als van de andere behandelingsmethoden. Behalve klachten behorend bij de overgang en een verhoogde kans op osteoporose heeft endocriene therapie heeft over het algemeen weinig bijwerkingen. Kijk op de speciale "hormonale therapiepagina" voor gedetailleerde informatie.
Door chemotherapie bij borstkankerbehandeling komt een vrouw van boven de 40 jaar vervroegd in de menopauze (overgang). Bij zeer jonge vrouwen kan de menstruatie na de chemotherapie soms toch nog (na langere tijd) herstellen. De laatste jaren worden vrouwen langer in de overgang gehouden door aanvullende hormonale therapie, indien het een hormoongevoelig borstkankertype betreft. Dit laatste om de kansen op terugkomst verder te verkleinen.



Tijdstip van de (evt. verschillende) behandelingen

Postoperatief (na de operatie)

Adjuvante therapie met medicijnen wordt binnen enkele weken (2-4 wk) na operatie gestart mits u voldoende bent hersteld van de ingreep.
Indien u tevens moet worden bestraald [in geval van een borstsparende ingreep / meerdere uitzaaiingen in de okselklieren / uitzaaiingen in de hoge okselklieren ("okseltop") / tumoren groter dan 5 cm] kan er gekozen worden om eerst te bestralen en dan pas te starten met chemotherapie, maar ook de omgedraaide volgorde kan aangehouden worden (eerst chemotherapie, en daarna radiotherapie). Soms kun je ook beide behandelingen gelijktijdig geven. Echter, bij toediening van anthracycline bevattende chemotherapie (Adriamycine, Epirubicine) wordt geadviseerd dit niet tegelijkertijd met bestraling te geven in verband met een grotere kans op bijwerkingen (o.a. pompfunctie van hartspier).
Samengevat: de volgorde van behandeling zal er meestal uitzien als hieronder beschreven, maar uw arts kan er ook voor kiezen om een andere volgorde aan te houden zonder dat dit consequenties voor de kans op genezing heeft:



Preoperatief (voorafgaand aan de operatie)

Neo-adjuvante / pre-operatieve chemotherapie bij borstkanker

Indien de borstkanker bij eerste bezoek aan de chirurg zeer groot is (groter dan 5 cm) kan besloten worden om voorafgaand aan de operatie te starten met chemotherapie om de tumor eerst kleiner te maken. Men spreekt in dit geval van een "lokaal voortgeschreden" borstkanker. Als de tumor kleiner is op moment van opereren, is de kans groter dat deze volledig kan worden verwijderd. Of hierdoor in de toekomst een kleinere kans bestaat op terugkomst van de ziekte elders in het lichaam is (nog) niet aangetoond en blijft onderwerp van studie.

Op onderstaande MRM-scans ziet u een voorbeeld van een vrouw met bij eerste bezoek op de chirurgische polikliniek een borstkanker van meer dan 5 cm diameter (gele pijlen); na 3 kuren chemotherapie (TAC) is de tumor fors afgenomen (ong. 2 - 3 cm); na 6 kuren voelt de chirurg bij onderzoek van de borst geen afwijking meer en is er op de MRM-scan geen aantoonbare afwijking meer(!).
Bij deze vrouw kon een borstsparende operatie worden uitgevoerd waarbij het oorspronkelijke tumorgebied (aangegeven met gele stippel-cirkel) chirurgisch met een ruime marge werd verwijderd.
Om te voorkomen dat de oorspronkelijke plaats waar de tumor in de borst heeft gezeten niet meer zou zijn te vinden tijdens operatie, is voorafgaand aan de chemotherapie-kuren een radioactieve marker (I-125) middels een naald in de borst geplaatst (lichtblauwe pijl op de MRM).

Een van de nadelen van chemotherapie na een operatie is het feit dat je niet zeker weet of de eventueel circulerende tumorcellen, die je niet kunt aantonen maar waarvan je de aanwezigheid soms wel vermoedt, gevoelig zijn voor de soort toegediende chemotherapie. Zoals hierboven reeds uitgelegd staat bij de meeste patiënten vooraf NIET vast dat in hun specifieke geval de aanvullende chemo- en/of hormonale therapie noodzakelijk zal zijn. De beslissing hierover is afhankelijk van bijkomende tumorkenmerken.
Bij grotere tumoren (groter dan 5 cm) staat echter reeds voor de operatie vast dat een aanvullende behandeling met chemotherapie noodzakelijk zal zijn. In dit geval heeft het geven van chemotherapie voor de operatie het bijkomend voordeel dat de arts kan vaststellen of de tumor inderdaad gevoelig is voor de toegediende medicijnen. In geval er sprake is van een ongevoeligheid, dat wil zeggen de tumor neemt niet af in grootte of wordt zelfs groter kan worden besloten om de kuur te wijzigen of zelfs te staken en direct over te gaan tot een operatieve ingreep. Afname van tumorgrootte is echter het bewijs dat de tumorcellen gevoelig zijn en dat dus eventueel niet-aantoonbare cellen elders in het lichaam eveneens worden aangepakt.
Een bijkomend voordeel is dat er op deze manier na de behandeling een grotere kans bestaat dat er een borstsparende operatie in plaats van een borstamputatie kan plaatsvinden. Niet elke voorbehandelde borstkanker komt overigens in aanmerking voor een borstsparende operatie. Indien een tumor kleiner wordt doordat ze "in delen uiteen valt" of wanneer er zich op meerdere plaatsen verspreid in de borst kankercellen aanwezig zijn kan een borstamputatie een betere keuze zijn. Uw oncologisch chirurg zal in samenspraak met de internist-oncoloog en radiotherapeut u hierover kunnen adviseren.

Ook na een borstamputatie zal in deze gevallen nabestraling van het operatiegebied noodzakelijk zijn om de kans op plaatselijke terugkomst te verkleinen. Door dat laatste geven veel plastisch chirurgen er de voorkeur aan om een, indien gewenste, borstreconstructie met een prothese in een later stadium uit te voeren nadat de bestraling achter de rug is om complicaties te voorkomen.

Tussen de verschillende chemotherapiekuren kan de afname van de tumorgrootte objectief worden gevolgd door het maken van bijvoorbeeld een MRI-scan +/- Echografie.

Aangezien volgens de huidige inzichten en richtlijnen ook reeds voor tumoren groter dan 3 cm reeds voor de operatie vaststaat dat deze in aanmerking komen voor chemotherapie (onafhankelijk van het feit of er al of niet een uitzaaiing in 1 of meerdere lymfeklieren aanwezig is), bestaat er op dit moment een trend om ook middelgrote borstkankers (2,5 cm graad III / vanaf 3 cm) reeds voor te behandelen met chemotherapie. In deze gevallen kan besloten worden om eerst de schildwachtklier middels een kleine operatie te verwijderen. Daarna volgen dan enkele (6 -8) kuren chemotherapie met tussentijdse controles op het spreekuur. Na het afronden van de complete chemotherapiekuur volgt dan een defintieve operatie met behandeling van de borst en eventueel verwijdering van meerdere lymfeklieren uit de oksel (volledig okselkliertoilet) indien er destijds in de reeds verwijderde schildwachtklier een uitzaaiing was aangetroffen. De volgorde van de chirurgische behandeling kan echter afwijken van hetgeen hier beschrevenstaat: uw behandelend chirurg kan u hierover verder informeren.

Recent verscheen in een gezaghebbend chirurgisch tijdschrift (okt 07, British Journal of Surgery) een rapportage van een groot na-onderzoek, uitgevoerd door onderzoekers van de chirurgische afdeling van het LUMC te Leiden. Uit analyse van de behandelingsresultaten van diverse grote internationale medisch wetenschappelijke studies bij in totaal 5500 vrouwen lijkt het geven van chemotherapie voorafgaand aan de borstoperatie GEEN nadelige invloed te hebben op de prognose (i.e. geen verschil in overlevingskansen of kansen op terugkomst van de tumor in de borst). Met andere woorden: het uitstellen van de borstoperatie kan in deze gevallen veilig geschieden mits tussentijds de reactie van de tumor op de chemotherapie zorgvuldig wordt gecontroleerd. Bij ongeveer een kwart van de vrouwen, waarbij vooraf een borstamputatie de enige chirurgische mogelijkheid leek, kon na chemotherapie toch nog een borstparende operatie worden uitgevoerd. Tevens kwam anderzijds naar voren dat het achterwege laten van een borstoperatie op het moment dat de tumor op de MRI "als sneeuw voor de zon is verdwenen" niet veilig is en een hoge kans geeft op terugkomst in de borst. Ofwel er moet altijd een borstoperatie worden uitgevoerd na de chemotherapie. De keuze tussen een borstsparende ingreep danwel een volledige verwijdering van de borstklier (ablatie) is afhankelijk van meerdere factoren (o.a. restgrootte, tumortype, wijze van tumor afname (zie boven)) en zal uw chirurg met u bespreken.

Na de operatie wordt eerst nabestraald (bij tumoren groter dan 5 cm / na een borstparende operatie) op het operatiegebied (evt inclusief oksel) waarna aansluitend de immuuntherapie (in geval van HER2+) en (anti-)hormonale therapie (indien hormoongevoelig) wordt voorgeschreven.

Neo-adjuvante / pre-operatieve (anti-)hormonale therapie en/of immuuntherapie bij borstkanker

Naar analogie van het bovenstaande kan in sommige gevallen (ouder dan 60 jaar) waarbij vooraf reeds vaststaat dat er adjuvante (anti-)hormonale therapie zal moeten volgen (grote tumoren, aangetoonde lymfeklieruitzaaiing in de oksel) gekozen worden om deze behandeling te starten voorafgaand aan de operatie. De beweegredenen hiervoor zijn gelijkluidend als de hierboven beschreven argumenten voor de pre-operatieve chemotherapie.
Het is niet uitgesloten dat in bepaalde gevallen ook de immuuntherapie in de toekomst voorafgaand aan de operatie zal worden toegepast op indicatie.



NB:

Deze webpagina dient slechts ter ondersteuning van de informatie die u krijgt van uw specialist en kan niet worden opgevat als een vervanging van een consult. U dient zich goed te realiseren dat de situatie en behandeling voor u persoonlijk kan afwijken.

Terug naar boven

Bij het opstellen van deze tekst werd dankbaar gebruik gemaakt van de adviezen gegeven door Mw. Prof. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, internist-oncoloog van het Academisch Ziekenhuis Maastricht.

De producenten naar wiens website kan worden doorgeklikt zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud noch voor de wijze van presentatie van deze webpagina.

Datum laatste wijziging: 10-01-2012