Chirurgische diagnostiek en behandeling van borstkanker
Sommige foto's op onderstaande pagina's kunnen confronterend zijn.
Als u GEEN operatiefoto's wenst te zien klik dan hier.
Inhoud
- Algemene informatie
- Inleiding
- Borstsparende operatie
- Borstamputatie
- Oncoplastische chirurgie: Beter cosmetisch resultaat
- Schildwacht- of Poortwachterklier
- Volledig Okselkliertoilet
- Hormonale therapie in plaats van een operatie
- Complicaties
- Preventieve maatregelen na de operatie
- De uitslag van het weefselonderzoek
- Lotgenotencontact
- Hoe vertel ik het mijn kinderen...aanbevolen
Elke vrouw/man die te maken krijgt met borstkanker heeft haar/zijn eigen vragen en problemen. Deze informatie is bedoeld als algemene voorlichting; een inleiding voor een vervolggesprek met uw chirurg, nurse-practitioner en mammacare-verpleegkundige. Ongetwijfeld hebt u na het lezen van deze folder nog vragen. Het is verstandig die op te schrijven, zodat u in het gesprek met uw chirurg geen belangrijke vragen vergeet. Het is aanbevelenswaardig om niet alleen naar het spreekuur te gaan maar tevens uw echtgenoot(e), partner en/of vriend(in) mee te nemen.
Deze pagina kan tevens worden gebruikt voor mannen met borstkanker (1% van de borstkankerpatienten) en waar "vrouw" staat kan derhalve ook "man" worden gelezen.
Zojuist heeft u van uw chirurg vernomen:
- dat er bij u een ernstige verdenking bestaat op het bestaan van borstkanker of een voorstadium, waarvoor verder onderzoek noodzakelijk is,
of - dat er een voorstadium van borstkanker is aangetoond na een punctie en weefselonderzoek en u een operatie moet ondergaan
of - dat de recent uitgevoerde punctie inderdaad het bestaan van borstkanker bevestigt .
De wijze van behandeling zoals weergegeven in onderstaande tekst is geheel in overeenkomst met de landelijke richtlijnen zoals vastgelegd in diverse protocollen en richtlijnen van de beroepsvereniging voor Heelkunde en/of landelijke overlegorganen.
Het is goed u te realiseren dat bij het vaststellen van een aandoening de situatie bij iedereen weer anders kan zijn. De werkwijze en logistiek tijdens het diagnostisch traject (onderzoeken) kan per ziekenhuis verschillen.
Het eerste bezoek aan de chirurg en/of nurse practitioner
Als u voor de eerste keer op de polikliniek Chirurgie komt is er meestal vooraf reeds een röntgenfoto van uw borsten (mammogram zie onder) gemaakt via uw huisarts. De verwijzing kan geschieden naar aanleiding van de resultaten van het bevolkingsonderzoek waar u recentelijk aan heeft deelgenomen of omdat u of uw huisarts een reden zag om u te verwijzen naar de mammapolikliniek. In enkele klinieken bezoekt u eerst een nurse-practitioner (een academisch geschoolde professional met een verpleegkundige achtergrond en een aanvullend diploma (master degree)) die de noodzakelijke onderzoeken voor u afspreekt, waaronder een mammogram.
Foto: Mammogram (zijdelingse opname) toont borstklierweefsel met bovenin een onscherp afgrensbaar verdichtingsbeeld suggestief voor het bestaan van borstkanker.
Tijdens het eerste bezoek zal uw chirurg en/of nurse practitioner u enkele vragen stellen naar aanleiding van uw al dan niet aanwezige klachten. Aansluitend wordt u onderzocht om vast te stellen of bij lichamelijk onderzoek van uw borsten een afwijkende bevinding kan worden vastgesteld. De eerste indruk van dit onderzoek in combinatie met de resultaten van het mammogram kunnen reeds een idee geven over de mate van waarschijnlijkheid dat er bij u sprake zou kunnen zijn van borstkanker. Hiervoor is echter nader onderzoek (punctie) nodig waarvoor u een afspraak krijgt op de röntgenafdeling. Afhankelijk van de voorkeur van het behandelteam kan tevens een echografie van de okselklieren worden gemaakt.
Het tweede bezoek
Enkele dagen na alle onderzoeken (mammogram, eventueel met echo; echografie van de oksel en punctie) komt u terug. (In sommige ziekenhuizen worden alle onderzoeken verricht in een dagvullend programma.) De uitslag van het onderzoek wordt besproken alsmede een voorstel voor behandeling. Tevens zal u worden uitgelegd of er na de operatie een nabehandeling volgt, zoals bijvoorbeeld bestraling. Een eventuele aanvullende behandeling met chemotherapie of hormonenremmers is afhankelijk van de definitieve weefseluitslag die ongeveer 1 week na de operatie bekend is. Bovendien worden mogelijke gevolgen, bijwerkingen en complicaties van de ingreep met u besproken door uw chirurg en nurse practitioner.
Een speciaal hiervoor opgeleide verpleegkundige, de mammacare-verpleegkundige, is vaak ook bij het gesprek aanwezig en zal u vervolgens begeleiden tijdens de periode voor en na de operatie. Hiervoor is een speciaal spreekuur ingesteld waar uw chirurg u indien nodig, tussentijds controleert.
De uitslag van het definitieve weefselonderzoek, weefseluitslag (PA), van het tijdens de operatie verwijderde borstklierweefsel en lymfeklier(-en) is meestal pas 5 werkdagen na de operatie bekend en wordt met u door uw chirurg besproken op het controle-spreekuur bij de mammacare-verpleegkundige en/of nurse-practitioner. U bent op dat moment dan al weer enkele dagen thuis na een korte opname in het ziekenhuis.
Opname in het ziekenhuis
Meestal, maar zeker in geval van een oksel-sparende operatie (zie onder) wordt u opgenomen op de dag voorafgaand aan de operatiedag. Na de ingreep kunt u indien gewenst dezelfde dag weer naar huis. Meestal echter blijft u een nacht in het ziekenhuis en gaat u de ochtend volgend op de operatiedag weer naar huis. Het ontslag naar huis wordt voor u geregeld door de mammacare-verpleegkundige. Als u naar huis gaat kan het zijn dat een wonddrain met daaraan een vacuumflesje nog in de wond zit. U krijgt in dit geval instructies voor verzorging door de mammacare-verpleegkundige. Mocht dit slangetje er thuis onverhoopt uitvallen dan verbindt u het wondje gewoon met een gaasje en neemt u de volgende dag contact op met de mammacareverpleegkundige.
De behandeling
Zowel de borst als de lymfeklieren in de oksel kunnen onafhankelijk van elkaar op 2 manieren worden behandeld: gehele of gedeeltelijke verwijdering (= sparende behandeling):
De behandeling van de borst:
1. Gedeeltelijke verwijdering: borstsparende operatie
Bij een borstsparende operatie wordt het gezwel ruim weggehaald en blijft er nog voldoende borstklier over. Links ziet u een foto van een patient na een borstsparende behandeling: litteken in de plooi onder de borst (blauwe pijl). De bestraling is onlangs afgerond (foto erna).
Bestraling (radiotherapie) is na deze operatie altijd noodzakelijk om de kans op neiging tot hernieuwde tumorvorming in het achtergebleven borstklierweefsel te verkleinen.
Het litteken is geplaatst in de plooi onder de borst (zgn. infra-mammaire plooi). Deze zgn. "onzichtbare borstparende operatie-techniek" is echter niet voor alle gevallen van borstkanker de beste keuze laat staan mogelijk. Uw chirurg kan u hierover informeren.
Hiernaast een foto van een patiente ruim 1 week na een borstsparende ingreep. Een tumor in het binnenste onderste deel van de borst (in het gebied wat men kan aangeven met de klokuren 6 - 9 uur) is ruim verwijderd. Door middel van het toepassen van een cosmetische verschuivingsplastiek (zie onder) is er naderhand geen ontsierende deuk in de borst ontstaan.
NB.: het litteken is nog vers (bloedkorstje erop) en zal snel vervagen na enkele weken !!
Opmerking: Als de tumor of het voorstadium niet te voelen is, laat de chirurg voorafgaand aan de operatie een dun stalen "aanwijsdraadje" met een klein weerhaakje in de borst plaatsen. Dit laatste wordt gedaan door de radioloog op de röntgenafdeling. Zodoende weet de chirurg tijdens de operatie welk stukje borstklier hij precies moet verwijderen. (zie zwarte pijl op foto's)
Op het mammogram links is een markeringdraadje door de huid heen in de borst geplaatst (oranje pijl op foto). Het staaldraadje is precies midden door de niet voelbare tumor (blauwe pijlen) geprikt met de 2 gebogen punten van dit draadje er net even doorheen. .
Samen met een tweede foto in een ander richting genomen (niet getoond hier) kan de chirurg een ruimtelijke inschatting te maken van de plaats waar de tumor zich bevindt. De gele cirkel geeft het gebied aan dat moet worden verwijderd
De chirurg maakt een insnede in de borst en verwijdert vervolgens dit draadje met het omliggende borstklierweefsel waarin zich in het centrum de kwaadaardige tumor bevindt.
Links op de foto het verwijderd stuk borstklierweefsel waar in het centrum de kleine (niet zichtbare) kwaadaardige tumor. Van dit stukje weefsel wordt na de operatie nog eens röntgenfoto gemaakt om te controleren of de tumor inderdaad hierin zit en dus adequaat is verwijderd.
Van dit stukje weefsel wordt na de operatie nog eens röntgenfoto gemaakt om te controleren of de tumor inderdaad hierin zit en dus adequaat is verwijderd. Links ziet u een zogenaamde specimenfoto (vergroot) waarbij duidelijk te zien is dat de tumor adequaat is verwijderd; hij bevindt zich in het centrum van het verwijderd stukje borstklierweefsel (blauwe pijlen) en er is een voldoende marge gezond klierweefsel hieromheen verwijderd. De oranje pijl toont het localisatiedraadje.
Het verwijderd stukje borstklier met de tumor wordt vervolgens naar het weefselonderzoek-laboratorium gestuurd voor nader onderzoek. Hierbij wordt met de microscoop het weefsel zorgvuldig onderzocht en waarbij wordt uitgezocht of de tumor ook microscopisch voldoende is verwijderd en tevens worden de tumorkenmerken bepaald (soort borstkanker - diameter -hormoongevoeligheid - differentiatiegraad - HER2neu expressie).
De complete chirurgische verwijdering van een niet-voelbare tumor met behulp van een stalen "aanwijsdraadje" is niet zo eenvoudig en vereist ervaring. Afgelopen jaren wordt er o.a. in de media uitgebreid aandacht besteed aan de resultaten van chirurgische behandeling van dit soort kleine borstkankers. Alhoewel er veel kritische kanttekeningen zijn te plaatsen bij de wijze van interpretatie en manier van presentatie in de pers, blijft de adequate chirurgische verwijdering van deze niet-voelbare borstkanker een punt van aandacht waarbij er naar moet worden gestreefd dat in zo veel mogelijk gevallen (meer dan 90%) sprake moet zijn van een volledige verwijdering in 1 keer zonder anderzijds onnodig te veel gezond borstklierweefsel te verwijderen. Onder leiding van het UMC Utrecht is in enkele Nederlandse ziekenhuizen onderzoek gedaan naar de waarde van een alternatieve "aanwijsmethode" met behulp van inspuiting van de radioactieve stof die tevens wordt gebruikt voor de schildwachtklier-operatie: de ROLL-techniek. De eerste resultaten van dit onderzoek laten vooralsnog geen verbetering zien ten opzichte van localisatie met het klassieke ijzerdraadje. Naarmate de ingespoten radioactieve vloeistof zih verdeelt over een te groot gebied in de borst verliest de procedure aan nauwkeurigheid.
Meer recent worden zeer gunstige resultaten beschreven waarbij de niet voelbare kleine borstkanker tijdens de operatie wordt verwijderd met ondersteuning van een Echo-apparaat of met behulp van een markering met een heel klein radioactief Iodium-125 zaadje (ter grootte van een hagelslagkorreltje). Dit Iodiumzaadje wordt enkele dagen/weken voor de operatie ingebracht via een punctienaald (vergelijkbaar met de diagnostische punctie die u in een eerder stadium onderging om de diagnose te stellen). Met deze nieuwe technieken kan in meer dan 95% van de operaties al het tumorweefsel in 1 operatie succesvol worden verwijderd.
2. Gehele verwijdering van de borst: of borstamputatie of ablatie
De gehele borstklier wordt verwijderd. Meestal kan de bestraling achterwege blijven. Echter wanneer bij microscopisch onderzoek na de operatie blijkt dat het gezwel toch te dicht is genaderd tot de randen van het weggenomen weefsel, is bestraling alsnog nodig.
Als alleen de borstklier wordt verwijderd (bijvoorbeeld in combinatie met een okselsparende ingreep) spreekt men van een "ablatie". Indien ook alle lymfeklieren meteen worden verwijderd spreekt men van een "borstamputatie".
Op de foto links ziet u een patiente waarbij zojuist een borstamputatie is uitgevoerd. Via dit litteken zijn de borst alsook de lymfeklieren uit de oksel (okselkliertoilet) verwijderd. (Opm: deze reality-foto's tonen verse wonden. De latere littekens zijn minder opvallend als hier getoond!)
Indien u niet in aanmerking komt voor een directe borstreconstructie ("een nieuwe borst laten maken" ) of dit pas op een later tijdstip wenst, kan uw chirurg een zgn. huidsparende borstklierverwijdering uitvoeren. Er wordt dan minder huid verwijderd zodat een reconstructie makkelijker kan worden uitgevoerd zeker in het geval u zou kiezen voor een inwendige borstprothese. Bij een verwijdering van de borst wordt de zgn. "cleavage" ofwel het decollete intact gelaten (vetweefsel). Bij het dragen van wat lager uitgesneden kleding draagt dat bij aan een mooier cosmetisch resultaat (zie paarse balken). Ook de vetplooi onder de borst, de zgn. "infra-mammaire" plooi (vetweefselrand) wordt intact gelaten zodat de randen van de toekomstige borst al van nature zijn gedefineerd (paarse pijlen).
N.B.: Als de reconstructieoperatie door de plastisch chirurg uitgesteld wordt uitgevoerd (igv bestraling pas een jaar na de operatie!) is er tijdelijk sprake van een forse hoeveelheid "overtollige " huid ter hoogte van het litteken wat aanleiding geeft tot het onstaan van tijdelijke rimpels/plooien en een lelijk litteken wat soms verkleeft op de onderliggende borstspier. Goede huidverzorging en eventuele massage is aanbevolen. Mocht u zich in 2e instantie toch bedenken en u toch geen reconstructie wenst dan kan de overtollige huid alsnog operatief worden verwijderd.
Deze beide behandelingen, mits hiervoor in aanmerking komend en goed uitgevoerd, hebben een gelijke kans op genezing.
Het vanzelfsprekende voordeel van de borstsparende behandeling is dat de borst behouden blijft. De vorm en kleur van de borst kunnen door de intensieve behandeling wel enige verandering vertonen, in vergelijking met de andere borst, met name indien de tumor in de onderste helft van de borst was gelegen. Bij een amputatie of ablatie, waarbij radiotherapie in het algemeen niet nodig is, is de gehele behandelingsduur korter.
Wanneer komt u voor een borstsparende behandeling in aanmerking?
De borstsparende behandeling is niet geschikt als het gezwel te groot is in verhouding tot de grootte van de borst. Als bovengrens wordt over het algemeen een diameter van ongeveer 3 cm aangehouden. Bij grotere gezwellen is het niet raadzaam te kiezen voor een borstsparende behandeling omdat dan de kans op terugkomst (locaal recidief) ondanks aanvullende bestraling te groot is en bovendien is in dat geval het cosmetisch resultaat teleurstellend. In enkele gevallen is het gezwel dermate groot (meer dan 5 cm) dat u eerst moet worden voorbehandeld met chemotherapie voordat een operatie kan plaatsvinden.Ook in dit soort situaties zal meestal worden geadviseerd de borstklier in zijn geheel te verwijderen tenzij afbeeldend onderzoek, bv. MRI-scan, aantoont dat een borstsparede ingreep toch mogelijk zou kunnen zijn.
Als er meer dan één gezwel in de borst is of als er rondom het gezwel zeer uitgebreid voorstadium (i.e.voorlopers van borstkankercellen) wordt gevonden bij het weefselonderzoek, bestaat er een verhoogd risico dat na borstsparende behandeling het gezwel weer in de borst uitgroeit.
Wordt wel aan alle voorwaarden voldaan dan is de keuze van behandeling uiteindelijk aan u. De mogelijkheid van een borstparende ingreep wordt voorafgaand aan de operatie door uw chirurg aangegeven! Tijdens de ingreep zelf wordt hier dus nooit vanaf geweken! Uw chirurg zal u daarin gaarne bijstaan en zo nodig verder van advies dienen.
3. Chemotherapie voorafgaand aan de borstoperatie
Zoals hierboven al vermeld zijn er situaties waarbij de tumor zo groot is (meer dan 5 cm) dat zelfs een borstamputatie technisch moeilijk uitvoerbaar is. Er mag immers geen tumor achterblijven en anderzijds moet er nog wel voldoende huid overblijven om de wond te kunnen sluiten. In dit soort gevallen wordt voorafgaand aan de operatie chemotherapie toegediend (zgn. "neo-adjuvante chemotherapie"). Zodoende wordt de tumor kleiner gemaakt en kan de operatie beter worden uitgevooerd waarbij een grotere kans dat al het resterend tumorweefsel volledig kan worden weggehaald.
Zoals tevens reeds vermeld zijn tumoren van 3 tot 5 cm meestal een indicatie voor een borstamputatie. Omdat volgens de huidige richtlijnen tumoren van 3 cm of meer sowieso in aanmerking komen voor chemotherapie (jonger dan 70 jaar) kan uw mamma-chirurg in overleg met de oncologisch-internist en de radiotherapeut u ook voorstellen om de chemotherapie voorafgaand aan de operatie toe te dienen. In dit geval kan de gevoeligheid van de tumor voor de chemotherapie meteen worden vastgesteld (en zonodig bijgesteld) tijdens de behandeling en kan in veel gevallen alsnog een borstsparende operatie plaatsvinden in plaats van een amputatie. Klik hier indien u hierover meer wilt lezen inclusief MRI-foto's van een voorbeeldsituatie uit de dagelijkse praktijk.
4. Oncoplastische chirurgie: Mooier resultaat van borstsparende operatie / Borstreconstructie na borstamputatie
Na een borstamputatie of ablatie kunt u een reconstructie van de borst overwegen. Er zijn verschillende manieren waarop de plastisch chirurg de reconstructie kan uitvoeren. U kunt altijd via uw chirurg advies vragen aan de plastisch chirurg.
Indien gewenst, kan een afspraak worden gemaakt op de polikliniek van de plastisch chirurg zodat hij de mogelijkheden met u kan bespreken. Tevens bestaat er een aparte informatiefolder over borstreconstructie, te verkrijgen op de polikliniek. Als u vooraf reeds zeker weet dat u een reconstructie wil kan de chirurg proberen zoveel mogelijk huid te behouden om het cosmetisch resultaat van een reconstructie te verbeteren. Het is ook mogelijk om een reconstructie gelijktijdig tijdens dezelfde operatie waarbij de borstklier wordt weggehaald te laten uitvoeren. Deze operatie wordt uitgevoerd door de chirurg en de plastisch chirurg gezamenlijk.
Ook na een borstsparende operatie kan het cosmetisch resultaat soms toch nog teleurstellend zijn. Veel vrouwen zijn, begrijpelijk, niet geinteresseerd in het cosmetisch resultaat op het moment dat ze te horen krijgen dat ze borstkanker hebben en geopereerd moeten worden. Toch speelt het een belangrijke rol in het algeheel welbevinden op de langere termijn als de behandeling al weer lang achter de rug is. Bij door u als storend ervaren vormveranderingen kan uw mamma-chirurg in samenwerking met een plastich chirurg met u onderzoeken of en hoe correctie kan plaatsvinden.
Een van de nieuwste trends is het direct uitvoeren van een onco-plastische verschuivingsplastiek tijdens de borstsparende ingreep.
Nadat het tumorweefsel ruim is verwijderd (rode gebied op figuur links) maakt de mamma-chirurg het aangrenzend klierweefsel onder huid verder los. De randen van het klierweefsel kunnen zodoende naar elkaar toe worden geschoven (groene pijlen) en aan elkaar vastgehecht. Op deze manier kan een kuil in de borst in veel gevallen (zo veel mogelijk) worden voorkomen. Doordat er meer klierweefsel tijdens de operatie moet worden los gemaakt kan de borst na een operatie harder aanvoelen en duurt het genezingsproces in de borst wat langer waarbij er bovendien een iets hogere kans op ontsteking bestaat.
Op de foto links ziet u een resultaat na operatie. De groene pijlen duiden op de richting van waaruit het borstklierweefsel is verschoven na verwijdering van de kwaadaardige tumor. U merkt tevens op dat door deze methode als bijkomend effect een hangende borst enigszins wordt gelift (opgetrokken).
Na verwijdering van een gedeelte van de borst uit het binnenste onderste quadrant (zwarte pijl) zijn de cosmetische resultaten vaak teleurstellend. Door middel van deze verschuivingsplastiek lukt het vaak om deze indeuking (deels) te voorkomen (foto 1 week na operatie nog niet bestraald).
NB.: het litteken is nog vers (bloedkorstje erop) en zal snel vervagen na enkele weken !!
Op de foto links ziet u een resultaat na operatie gevolgd door bestraling. Bestraling heeft een nadelig cosmetisch effect op de borst na een borstsparende behandeling. Bij deze patiente valt het echter mee mede omwille van de verschuivingsplastiek waardoor de kuil die onstaat na verwijdering van de tumor voldoende is opgevuld.
Onderstaande foto's tonen het vroegtijdig resultaat bij een patiente bij wie een grote borsttumor na verkleining door preoperatieve chemotherapie borstsparend kon worden behandeld inclusief een volledig okselkliertoilet (verwijdering alle okselklieren). Het cosmetisch resultaat kon ook hier worden bereikt door middel van bovenvermelde oncoplastische verschuivingstechniek (rotating block technique).
Behandeling van de okselklieren:
Als borstkanker zich uitzaait, gebeurt dat in verreweg de meeste gevallen in eerste instantie via het afvloeiende lymfevocht vanuit de borst naar de lymfeklieren in de oksel. De lymfeklieren fungeren als het ware als een soort eerste filter van zich uitzaaiende borstkankercellen, met als doel ze tegen te houden. Het weghalen van deze klieren uit de oksel is niet alleen raadzaam in geval van aantasting door uitzaaiing maar levert bovendien belangrijke informatie op, op basis waarvan tot eventuele nabehandeling (bestraling van de oksel, chemotherapie, hormonenremmers) wordt besloten.
In het verleden werden direct alle lymfeklieren uit de oksel verwijderd : het zogenaamd volledig okselkliertoilet. Tegenwoordig wordt in eerste instantie begonnen met het opzoeken en verwijderen van de lymfeklier die als eerste het lymfevocht uit de borst en dus ook een eventuele uitzaaiing ontvangt; de zogenaamde Schildwachtklier (Sentinel Node). Immers, indien deze geen uitzaaiing bevat hoeven de andere lymfeklieren niet te worden verwijderd waardoor u middels een kleinere ingreep in de oksel kunt worden behandeld.
Derhalve zijn 2 verschillende behandelingen van de okselklieren mogelijk:
(bron: Website NVvH)
1. Verwijdering van de eerst drainerende lymfeklier: Schildwachtklier (Poortwachterklier) / Sentinel Node (Okselsparende operatie)
Hierbij wordt met behulp van een gecombineerde opsporingstechniek (combinatie van inspuiting van lage dosis radioactiviteit, daags voor de operatie, en inspuiting van een blauwe kleurstof rond de tepel, tijdens narcose) de lymfeklier opgezocht via een snee in de oksel. Deze okselsparende operatie heeft als groot voordeel dat het herstel sneller verloopt en minder hinderende bijwerkingen kent.
Sentinel Node SCAN
Inspuiting daags voor operatie ; scan volgende ochtend vlak voor de ingreep.
Zicht op de patiente van Rechts-schuin van voren. De ingespoten radioactieve stof, op 4 plaatsen rond de tumor in de borst, verspreidt (zie rode pijl) zich langzaam met de lymfestroom naar de oksel en verzamelt zich in de "eerste" lymfeklier : de zgn. Schildwachtklier of sentinel node.
N.B.: Het aankleuren van deze schildwachtklier geeft alleen aan dat er een "verbinding" bestaat met het tumorgebied in de borst. Dit wil dus niet zeggen dat er een eventuele uitzaaiing in zit.
Tijdens narcose wordt een blauwe kleurstof aan de rand van het tepelhof ingespoten (2). Nadien wordt de inspuitplaats enkele minuten gemasseerd om de kleurstof sneller naar de oksel te laten stromen. (zie blauwe pijl)
Met een Gamma-probe (radioactiviteits-teller) (metalen staaf op de foto) wordt in de oksel de schildwachtklier opgespoord aan de hand van de verhoogde radioactiviteit op die specifieke plaats in de oksel.
Bij (1) ziet u de tip van een localisatie-draadje dat op de Röntgenafdeling is ingebracht en de plaats van de (in dit geval niet-voelbare) tumor in de borst aangeeft.
Bovenstaande foto's tonen de operatie in de oksel alwaar zich de blauwe kleurstof via een aanvoerend lymfebaantje ophoopt in de schildwachtklier. Deze klier zal worden verwijderd.
Indien een schildwachtklier-behandeling is uitgevoerd kan de blauwe kleurstof die in de borst wordt gespoten tijdens narcose een landurige blauwe verkleuring veroorzaken rond de tepel die in de loop van de tijd vervaagt. Na enkele maanden is deze verkleuring meestal geheel verdwenen.
2. Verwijdering van alle lymfeklieren uit de oksel: Volledig okselkliertoilet
Bij een volledig okselkliertoilet worden via een aparte snee (incisie) in de oksel alle lymfeklieren die lymfe draineren vanuit de borst verwijderd.
In geval van gelijktijdige verwijdering van de gehele borst wordt de incisie meestal verlengd.
De lymfeklieren liggen ingebed in vetweefsel wat in zijn totaliteit wordt verwijderd (zie foto) waarbij belangrijke bloedvaten en zenuwen worden gespaard. Na wegnemen van het okselvet met lymfeklieren onstaat een grote holte. Een vacuumdrain zuigt na sluiten van de wond overtollig wondvocht (bloed en lymfe) af. De huid vergroeit met de onderlaag.
De lymfeklieren die het vocht draineren vanuit de arm, en hier dus niets mee te maken hebben worden ongemoeid gelaten. Om het vele lymfevocht dat soms tot 1 - 2 weken na de operatie nog in de wond kan stromen op te vangen en te verwijderen plaatst de chirurg een vacuumdrain die zo lang als nodig in de wond blijft en tezijnertijd (soms pas na 1 a 2 weken) wordt verwijderd op het spreekuur van de mammacare-verpleegkundige.
Wanneer komt u voor een okselsparende behandeling (schildwachtklier/sentinel node) in aanmerking?
Voor de operatie wordt in veel ziekenhuizen een echografie van de okselklieren gemaakt. In geval er sprake is van een aangetoonde uitzaaiing door middel van een punctie kan deze tussenstap worden overgeslagen en komt u direct in aanmerking voor een volledig okselkliertoilet.
Om in aanmerking te komen voor de schildwachtklier-behandeling moet er met inachtneming van het bovenstaande, aan meerdere voorwaarden worden voldaan. De tumor mag niet te groot zijn en er mag niet recent een operatie of bestraling in dezelfde borst zijn verricht (verstoring van lymfeafvloed) en de tumor mag niet op meerdere plaatsen tegelijk in de borst voorkomen.
Indien er onverhoopt na uitgebreid microscopisch onderzoek in deze reeds verwijderde lymfeklier helaas toch een uitzaaiing (lymfeklier-metastase) wordt gevonden, is het raadzaam om de andere lymfeklieren in 2e instantie middels een aanvullende operatie (volledig okselkliertoilet) weg te nemen. In sommige ziekenhuizen wordt van de schildwachtklier direct tijdens de narcose een snel weefselonderzoek gedaan om bij aantonen van een uitzaaiing direct de andere lymfeklieren tijdens diezelfde operatie te verwijderen. Het voordeel van dit laatste is dat u een eventuele extra ingreep wordt bespaard. Redenen waarom dit niet overal gebeurt hebben naast de logistieke problemen ondermeer te maken met het feit dat er discussie binnen de beroepsgroep bestaat over de betrouwbaarheid.
Hormonale therapie in plaats van een operatie
In sommige situaties kan in verband met zeer hoge leeftijd en/of ernstige gezondheidsproblemen met een sterk verhoogd operatierisico worden overwogen of een operatie niet juist meer schaadt dan baat. In dit soort situaties waarbij door hoge leeftijd of bijvoorbeeld ernstige hartklachten het operatierisico onacceptabel hoog is en waarbij bovendien de kans om te overlijden aan de borstkanker relatief klein is kan worden gekozen voor een behandeling met medicijnen.
Immers indien een tumor hormoongevoelig is kan met een anti-hormonale therapie (voorkeur aromataseremmer; zie pagina "hormoontherapie") de ziekte vaak zeer lang onder controle worden gehouden. Dit bespaart u een operatie. Een definitieve genezing kan echter niet worden bereikt maar door voortschrijdende leeftijd en afnemende gezondheid bepalen andere risico’s veel meer uw levensverwachting dan de borstkanker.
Voordat uw specialist (soms na consult van collega-specialisten zoals cardioloog en anesthesist) hiertoe adviseert zullen vaak een aantal gesprekken met u en uw familieleden plaatsvinden om dit goed uit te leggen. Tevens moet u de eerste maanden wat vaker op het spreekuur komen om vast te stellen of de tumor goed reageert ("kleiner wordt") op de hormoontherapie. Indien de tumor namelijk niet reageert moet soms alsnog worden besloten tot een operatie.
Mogelijke bijwerkingen van de behandeling en complicaties
Geen enkele ingreep is vrij van de kans op complicaties. Zo zijn er ook bij borstoperaties de normale risico's op complicaties van een operatie zoals trombose, longontsteking, nabloeding, wondinfectie, grote laattijdige bloeduitstorting met tijdelijke verkleuring van de huid (zie foto links; bij de roze pijl het nog verse operatielitteken). Een operatie voor borstkanker is lichamelijk gezien geen zware operatie. Vrouwen op hogere leeftijd kunnen de operatie veilig doorstaan. Vermoeidheid na de operatie of bestraling doet zich wel vaak voor. Meer lichamelijke activiteit, conditietraining, kan dit probleem soms verlichten.
Over het algemeen ervaart u weinig nadelige gevolgen van bestraling. De borst kan echter wel wat harder/stugger worden wat in de loop van de tijd vermindert. De borst kan enige maanden (soms langer) warmer aanvoelen en de huid ter hoogte van het deel van de borst waar geopereerd is, kan roder en dikker zijn (aspect van een sinaasappelschil) (foto links). Heel soms treedt een heftige bestralingsreactie op (rode verbranding van de huid zoals zonnebrand). Ook deze vervelende bijwerking vermindert met locale behandeling (bijvoorbeeld talkpoeder) na verloop van tijd. Uw radiotherapeut zal u hierover informeren.
Als een deel van de borst is weggenomen ontstaat hierbij een deuk in de borst. Met name aan de onderzijde kan dit tot cosmetisch minder fraaie resultaten leiden (foto rechts). Door bestraling kan een tepel soms wat vervormen of scheef gaan staan.
De radioactieve opsporingsstof leidt niet tot nadelige gevolgen voor u. Door de beroepsvereniging wordt echter de techniek in geval van gelijktijdige zwangerschap niet geadviseerd (niet ondersteund door wetenschappelijk bewijs).
Soms kan een forse lymfestuwing in de borst optreden. De borst voelt zeer gespannen en zwaar aan. De klachten kunnen worden verlicht door huid/oedeemtherapie (zie foto) met speciale pleisters.
Soms kan acuut een rode warme verkleuring van de huid van de borst onstaan (zie foto rechts). Meestal is er dan sprake van een onderhuidse ontsteking die kan worden veroorzaakt door Streptokokken bacterieen od Stafylokokken. De bacterie kan binnendringen via een klein wondje in de huid. Het beeld staat bekend als "erysipelas". Bij de eerste verschijnselen helpt locale koeling met vochtige compressen (Cold Pack). Meestal zijn antibiotica nodig.
Erysipelas is een ontsteking van de huid en onderhuids weefsel, via de lymfbanen voortschrijdend, gekenmerkt door een pijnlijke, warm aanvoelende scherp begrensde roodheid en oedemateuze huid, en vaak gepaard gaande met hoge koorts (>39 grC), koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken. Indien de verschijnselen erg heftig zijn kan het nodig zijn om u kortdurend op te nemen zodat de antibiotica via een infuus kunnen worden toegediend. Gelukkig herstelt men hier relatief snel van zonder restverschijnselen.
Doordat de gevoelszenuwen die dwars door de oksel lopen soms moeten worden weggenomen, kunt u na de operatie aan de binnenkant van de bovenarm een gevoelloos gebied ontdekken. Dit gebied 'slaapt'. Dit 'dove' gevoel is blijvend.
Om bloed en wondvocht weg te zuigen zijn er één of twee dunne slangetjes (drains) in het operatiegebied aangebracht. Een drain in de borst kan meestal na enkele dagen verwijderd worden, hetgeen nagenoeg pijnloos is. De okseldrain is soms 1 a 2 weken nodig. Daarna kan toch nog wondvochtophoping (seroomvorming) ontstaan. U kunt dit merken doordat het littekengebied opzwelt en de huid soms roder kleurt. Met behulp van een spuit kan het vocht over het algemeen pijnloos worden verwijderd.
Een enkele maal is de wondgenezing vertraagd door een infectie. Met name indien een wond openspringt kan dit aanleiding geven tot een lelijke wond die enkele weken nodig heeft om te genezen. De open wond moet een of meerdere keren per dag worden schoon gespoeld (kan onder de douche). Er resteert op dat moment meestal een breder litteken wat in de toekomst eventueel door een kleinere ingreep cosmetisch kan worden verfraaid.
Na de operatie
Stijve arm
Door de operatie kan de arm aan de kant van de geopereerde borst stijf zijn geworden. Dit treedt vooral op indien een volledig okselkliertoilet is verricht. U wordt geadviseerd uw arm te oefenen. Het is van belang dat u de armoefeningen die u in het ziekenhuis leert, thuis voortzet. Probeer een aantal keren (een tot vier) per dag te oefenen. Forceer u zelf niet. Meestal is de functie van de arm en de schouder na enige maanden weer vrijwel normaal.
Dikke arm
Bij de okseloperatie zijn een of meerdere lymfeklieren verwijderd. Deze klieren hebben de taak om het lymfevocht af te voeren. Tegenwoordig (vanaf de 70-er jaren) worden bij een volledig okselkliertoilet de lymfeklieren die nodig zijn voor het afvoeren van lymfe van de arm ongemoeid gelaten. Soms kan er vanuit de arm toch een verminderde afvloed van het lymfevocht ontstaan. Dit laatste kan ook ontstaan op een later tijdstip indien de oksel moest worden nabestraald. Er ontstaat extra lymfevocht als u te veel zwaar werk doet met uw arm of wanneer u aan uw arm of hand een ontsteking krijgt. Ontzie in dit geval dan uw arm en draag handschoenen bij huishoudelijk werk en bij het werken in de tuin. Alhoewel de zwelling van de arm meestal niet opvallend is voor een buitenstaander kan dit u in het dagelijks leven soms toch in de weg zitten. De kans op een hinderlijke dikke arm is vijf tot tien procent. Dat wil zeggen dat meer dan 90% van alle vrouwen geen dikke arm heeft en normaal kan functioneren. Als uw arm toch dikker of gezwollen wordt, raadpleegt u uw specialist of huisarts. U kan worden verwezen naar gespecialiseerde fysiotherapeuten (oedeemtherapeuten) of huidtherapeuten die middels speciale massagebehandelingen de klachten grotendeels kunnen verhelpen. Enorme zwellingen en gigantische toename van het armvolume die leiden tot ernstige functiebeperking ("olifanten-arm") worden met de verbeterde operatietechnieken van de laatste 20 jaar gelukkig vrijwel nooit meer waargenomen.
Pijnklachten
Pijn is misschien wel het meest gevreesde symptoom van een aandoening of ziekte. Veel specialisten worden dagelijks geconfronteerd met patienten die lijden aan pijn. Pijn kan je leven gaan beheersen waardoor de gewone dingen in het leven niet meer zo gewoon lijken als voorheen.
Sommige patiënten kunnen blijvende pijnklachten blijven ondervinden in het littekengebied na de operatie (bijv. pijnklachten na een borstamputatie). Ook na een volledig okselkliertoilet waarbij de gevoelszenuwen die dwars door de oksel lopen soms moeten worden weggenomen, kunt u naast het bovenvermelde dove gevoel aan de binnenkant van de bovenarm soms ook pijnklachten in de oksel ervaren. Deze pijnklachten reageren vaak niet of weinig op gewone pijnstillers en kunnen als zeer hinderlijk worden ervaren.
In eerste instantie zal, zeker in het geval er sprake is van een nieuwe klacht die zich aanvankelijk niet voordeed, onderzoek worden gedaan om een eventuele terugkomst van de ziekte uit te sluiten. Meestal leveren de diverse onderzoeken (bv. echo-onderzoek, botscan etc) geen aanwijzing voor terugkomst op maar blijft men toch veel last houden en bovendien de aanhoudende angst dat er “misschien toch iets aan de hand is terwijl men het nog niet kan aantonen”.
Soms kan hier sprake zijn van een zogenaamde zenuwpijn ten gevolge van de operatie, chemotherapie of een combinatie van behandelingen. Er bestaan verschillende medicijnen die de zenuwpijn kunnen verlichten. Sommige van deze medicijnen worden vooral voorgeschreven in het kader van de bestrijding van epilepsie (bv carbamazepine) of depressies (bv amitriptyline) maar zijn in de praktijk ook werkzaam tegen zenuwpijn met wisselend resultaat. Een aantal medicijnen is officieel geregistreerd voor de behandeling van zenuwpijn (“perifere neuropathische pijn”)(o.a pregabaline (Lyrica®), gabapentine (Neurontin®). Uw arts zal echter moeten bepalen of het type pijn inderdaad overeenkomt met de symptomen van “zenuwpijn” om u deze medicatie te kunnen voorschrijven.
Tevens zijn er naast de behandeling met medicijnen ook andere behandelingsmogelijkheden zoals fysiotherapie, TENS, acupunctuur, crème of gel die op de pijnlijke plek wordt gesmeerd.
Een anesthesist (narcotiseur) gespecialiseerd in de behandeling van chronische pijnklachten kan soms de oplossing bieden door in het pijnlijke gebied de gevoelszenuwen blijvend te verdoven middels injectietherapie.
Voor meer informatie over dit soort pijnklachten verwijzen wij u naar www.stopdepijn.nl of naar onze brochurepagina (brochure binnenkort beschikbaar).
Professionals kunnen een uitgebreid artikel downloaden via www.geneesmiddelenbulletin.nl (Bron: Medicamenteuze behandeling van perifere neuropathische pijn (Gebu 2007(augustus);41:83-92)
Preventieve maatregelen mbt de arm: bv. infuus, bloed prikken etc.
Zelfs indien u een volledig okselkliertoilet heeft ondergaan zijn er geen beperkingen en kunt u uw arm gewoon gebruiken. In tegenstelling van hetgeen soms wordt beweerd kunt u aan de geopereerde zijde gewoon bloed laten afnemen voor bloedonderzoek (indien nodig), uw bloeddruk laten meten of een infuus laten inbrengen. Indien u echter de keus heeft tussen beide armen kan wellicht een lichte voorkeur worden uitgesproken voor de niet geopereerde kant. Soms hebt u echter geen keus, bv. andere arm in het gips owv botbreuk of beiderzijds geopereerd etc.etc.
Bij werkzaamheden waarbij u kans loopt op wondjes aan de handen (bv. in de tuin) hoeft u geen speciale maatregelen te nemen tenzij u reeds een wondje aan de hand zou hebben. Vaak draagt men echter sowieso al handschoenen bij grove tuinwerkzaamheden.
Indien u toch onverhoopt een wondje oploopt volstaan de normale hygienische handelingen (goed wassen met zeep).
De uitslag en aanvullende behandelingen
De uitslagen van het microscopisch onderzoek van het verwijderd borstklierweefsel en de lymfeklieren zijn na ongeveer een week bekend en worden met u besproken. Naar aanleiding van deze bevindingen kan een aanvullende behandeling zoals radiotherapie, hormonale therapie of chemotherapie worden geadviseerd. In dat geval ontvangt u nadere informatie.
Hebt u tijdens uw opname behoefte om met iemand te praten die eenzelfde borstoperatie heeft ondergaan, geeft u dat dan door aan de verpleegkundige. Ook kunt u contact opnemen met een lotgenote als u weer thuis bent. Dit kan eventueel via de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN)).
Hoe vertel ik het mijn kinderen....??
Als moeder van kinderen staat u, zeker in het geval de kinderen nog klein zijn, voor een duivels dilemma: "Doet u er goed aan om uw kinderen te vertellen dat u kanker heeft of kunt u het beter verzwijgen?" En welke reacties kunt u verwachten?
Het liefst zou u het hen willen besparen. Maar kan dat eigenlijk wel? Het zijn vragen die u bekend in de oren zullen klinken.
Toch is openheid belangrijk. Want alleen dan kunnen uw kinderen er iets mee. En u kunt hen leren hoe met verdriet, zorgen, boosheid en angst om te gaan.
Gelukkig is er hulp: De Stichting "Verdriet in je hoofd" heeft hiervoor een zeer fraaie website in de lucht waarop u samen met uw kinderen kunt surfen om zo moeilijke onderwerpen op een kindvriendelijke en begrijpelijke wijze bespreekbaar te maken.
De website www.kankerspoken.nl is een waardevolle aanwinst in de hulpverlening.
Hoe nu verder?
Reeds in het ziekenhuis wordt u geïnformeerd over de mogelijkheden (indien nodig) van prothesevoorziening. Tevens krijgt u desgewenst de adressen van informatiecentra, lotgenotencontact en professionele begeleiding. Een ander gevolg van de behandeling van borstkanker is dat u geadviseerd wordt, hoe gunstig de situatie ook lijkt, vele jaren onder controle te blijven. Deze controles zijn niet alleen bedoeld om bijtijds in te grijpen als de ziekte toch weer de kop opsteekt, maar ook voor de gezonde borst. Voor u wil dat zeggen: steeds weer wat spanning voor iedere controle (gelukkig meestal ook weer de opluchting daarna), maar ook de mogelijkheid vragen te bespreken.
Hebt u nog vragen?
Deze folder is niet bedoeld als vervanging van de mondelinge informatie, maar als aanvulling hierop. Hierdoor is het mogelijk alles nog eens rustig na te lezen. Bent u van mening dat bepaalde informatie ontbreekt of onduidelijk is, dan vernemen wij dat graag. Heeft u nog vragen, neem dan contact op met de polikliniek Chirurgie van uw ziekenhuis. Met medische vragen kunt u terecht bij uw behandelend specialist.
Bron
Bij het opstellen van deze brochure werd gebruik gemaakt van tekst uit de patientenfolder zoals opgesteld onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, uitgebreid met meerdere eigen illustraties en tekst door de webmaster van deze website
Datum laatste wijziging: 09-04-2013.